Cours

2 . 4 - Examens biologiques

En première intention, les dosages plasmatiques des stéroïdes sexuels, couplés à ceux de la FSH et de la LH de base et éventuellement sous GnRH, sont l’étape initiale essentielle du diagnostic étiologique :

des valeurs élevées de FSH et LH témoignent de l’origine primitivement gonadique du retard pubertaire (hypogonadisme hypergonadotrope) ;

des valeurs « normales » ou basses sont en faveur d’une pathologie hypothalamo-hypophysaire (hypogonadisme hypogonadotrope).

Chez le garçon, le dosage de la testostérone affirme l’hypogonadisme et peut permettre de préciser la profondeur du déficit. Une testostérone > 0,5 ng/mL ou 0,75 nmol/L signe le début pubertaire. Les dosages de l’estradiol chez la fille sont en rapport avec le degré de retard pubertaire, à condition que le dosage utilisé soit suffisamment sensible. Sinon, une échographie pelvienne sera réalisée : une hauteur utérine > 35 mm signe le début de la puberté (figure 6.5).

Fig. 6.5. Utérus prépubère et pubère

2 . 5 - Imagerie

Elle est indispensable devant tout déficit gonadotrope afin d’éliminer une pathologie organique hypophysaire ou hypothalamique (craniopharyngiome, adénome hypophysaire, etc.). C’est l’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) qui est l’examen le plus performant (photo 15).

2 . 6 - Caryotype

Il est réalisé dans le cadre d’un hypogonadisme hypergonadotrope (FSH élevée), en l’absence d’antécédents pouvant expliquer une pathologie gonadique, qu’il existe ou non une dysmorphie évocatrice des syndromes de Turner ou de Klinefelter. Rappelons que toute fille, même sans dysmorphie, dont la taille est < – 2 DS, présentant un retard pubertaire ou des gonadotrophines élevées, doit avoir un caryotype (+++).

2 . 7 - Étiologie

Les principales causes de retards pubertaires sont représentées dans le tableau 6.IV.

Tableau 6.IV. Étiologie des retards pubertaires

Hypogonadismes hypogonadotropes

Congénitaux

– Déficits gonadotropes isolés (familiaux ou sporadiques) et syndrome de hallmann (avec anosmie)
– Panhypopituitarismes (autres déficits hypophysaires associés)
– Syndromes polymalformatifs, syndrome de Prader-Willi

Acquis

– Tumeurs suprasellaires ou hypophysaires (craniopharyngiome)
– Post-radiothérapie encéphalique

Hypogonadismes hypogonadotropes fonctionnels

– Maladies chroniques digestives, cardiaques, respiratoires
– Activité sportive intense (anorexie mentale, athlétisme, danse)
– Maladies endocriniennes (hypercorticisme)

Congénitaux

– Dysgénésies gonadiques : syndrome de Turner, dysgénésies gonadiques pures (46, XX ou 46, XY), syndrome de Klinefelter
– Autres atteintes gonadiques primitives : pseudohypoparathyroïdie, galactosémie, mutations des récepteurs des gonadotrophines, polyendocrinopathies auto-immunes

Acquis

– Castration, traumatisme gonadique
– Post-infectieux (oreillons)
– Chimiothérapie, radiothérapie

Retard pubertaire simple

Il est en général facile de faire le diagnostic de retard pubertaire lié à une pathologie gonadique. La connaissance d’antécédents chirurgicaux ou de pathologies ayant atteint les gonades (par exemple, ectopie testiculaire bilatérale ou chimiothérapie pour cancer) oriente le diagnostic, ainsi qu’une dysmorphie typique (mais inconstante, comme dans le syndrome de Turner). Quoi qu’il en soit, le déficit gonadique primitif sera prouvé par la découverte de valeurs élevées de FSH et de LH.

Il est également facile de rattacher le retard pubertaire à une pathologie générale ; il s’agit alors d’un hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel et réversible avec la correction de la pathologie. C’est le cas des hypercorticismes (syndrome de Cushing ou corticothérapie), de l’insuffisance rénale, des malabsorptions digestives (maladie cœliaque +++) et autres malnutritions (en particulier l’anorexie mentale chez la fille, qui représente la cause principale dans ce groupe étiologique).

Le seul problème diagnostique est celui de retard pubertaire simple, qui représente 60 à 80 % des étiologies chez le garçon, et qu’il est difficile de distinguer des autres hypogonadismes hypogonadotropes congénitaux ou acquis. Il reste un diagnostic d’exclusion et qui ne se confirmera que lorsque la puberté se déclenchera spontanément. En faveur de ce diagnostic, on notera les signes suivants : un infléchissement de la croissance vers 10 ans, la notion de retards pubertaires spontanément réversibles dans la famille. Devant l’absence de critères de certitude et la gravité des autres pathologies suspectées, il est légitime d’exercer une surveillance clinique attentive et de faire une IRM cérébrale à tout adolescent porteur d’un déficit gonadotrope.

2 . 8 - Principes du traitement

On traitera la cause chaque fois que c’est possible. Ainsi, en cas de maladie chronique, le développement pubertaire reprendra un cours normal avec le traitement étiologique de la maladie. Le traitement d’une tumeur hypophysaire est réalisé en première intention, avant la substitution hormonale visant à corriger le retard pubertaire.

Dans les autres cas, le but est d’abord d’assurer un développement pubertaire complet et une activité sexuelle normale. Un traitement substitutif à doses progressivement croissantes par les stéroïdes sexuels (testostérone chez le garçon, estrogènes puis estroprogestatifs chez la fille) est habituellement prescrit. Il doit être entrepris dès l’âge normal du début de la puberté. Le traitement par les gonadotrophines (injections sous-cutanées pluri-hebdomadaires de LH, ou hCG, et de FSH recombinantes, ou pompe à GnRH) est utilisé plus tardivement pour le traitement spécifique de l’infertilité, dans les hypogonadismes hypogonadotropes complets.

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