4 - Hypoglycémie chez le diabétique

Les hypoglycémies ne s’observent que chez les diabétiques traités par l’insuline, les sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants tels que glibenclamide, gliclazide, glimépiride, glipizide, etc.) ou le glinide (répaglinide).

La metformine, les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales (acarbose, etc.), les thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone), les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine) et les agonistes du récepteur du GLP1 (glucagon-like peptide 1) (exénatide, liraglutide) ne sont jamais directement la cause d’une hypoglycémie chez le diabétique.

Les hypoglycémies sont plus fréquentes chez les diabétiques proches des objectifs thérapeutiques (HbA1c < 6,5-7 %). Chez les diabétiques traités par insuline, à niveau glycémique égal, les analogues de l’insuline, rapides (asparte, lispro et glulisine) ou lents (détémir, glargine) s’associent à un peu moins d’hypoglycémies que l’insuline.

La répétition des épisodes d’hypoglycémie abaisse les seuils de déclenchement de la réponse hormonale de contre-régulation, diminue l’intensité, jusqu’à retard ou même disparition, des signes neurovégétatifs, favorisant ainsi l’apparition brutale de troubles cognitifs profonds, de troubles du comportement, de comas.

Il n’y a en revanche, en dehors du cas particulier des diabètes pancréatiques caractérisés par un déficit insulinosécrétoire associé à un déficit de la sécrétion de glucagon (et souvent à l’alcoolisme et la malnutrition), aucune conséquence cérébrale à long terme de la répétition des épisodes d’hypoglycémie. Une hypoglycémie ne peut qu’exceptionnellement être retenue comme cause directe de mort subite chez le diabétique (moins de quelques cas par an en France).

A. Correction de l’hypoglycémie

ingestion de sucre (15 g, soit 3 morceaux), soda ou barre sucrée, uniquement chez des patients conscients ;

chez les patients inconscients, l’injection de glucagon à raison de 1 mg (Glucagen kit®), en IM (intramusculaire) ou sous-cutané, est facilement réalisable par la famille, ainsi qu’à l’hôpital ; geste plus simple chez les patients agités que l’injection intraveineuse directe d’une ou deux ampoules de soluté de glucose à 30 % ;

chez les patients traités par sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants), l’injection de glucagon est contre-indiquée. Une perfusion de glucose doit être installée pour une durée supérieure de 2 à 3 fois la demi-vie de la sulfonylurée en cause.

B. Causes

Dans tous les cas, il faut rechercher une cause à l’hypoglycémie :

délai trop long entre l’injection d’insuline (ou la prise de la sulfonylurée) et l’ingestion de glucides (risque majoré par la gastroparésie) ;

dose d’insuline excessive par rapport à la quantité de glucides réellement consommée ;

effort physique impromptu, non précédé d’une diminution de dose d’insuline ou d’une collation glucidique ;

diminution des besoins en insuline lors de la guérison d’événements intercurrents tels que la grippe, une chirurgie, l’arrêt d’un traitement hyperglycémiant (en particulier les glucocorticoïdes), etc. ;

erreur dans l’injection de l’insuline ou dans la dose de sulfonylurée.

Souvent aucune cause n’est retrouvée ; c’est une grande source de perplexité, de frustration et d’angoisse chez le diabétique.

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