Quand cela est possible, éviction d’un médicament, d’un ou plusieurs aliments ou agents contacts, suppression du facteur physique déclenchant, traitement d’une infection ou d’une maladie systémique associée.
Ils sont toujours utilisés de première intention.
Les molécules de première génération dexchlorphéniramine (Polaramine), hydroxyzine (Atarax), méquitazine (Primalan) sont également anticholinergiques et sédatives. Elles sont contre-indiquées en cas de glaucome et d’adénome prostatique. La méquitazine ne doit pas être associée aux inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).
Les indications sont les urticaires avec composante anxiogène. Ils sont prescrits en seconde intention en association aux anti-H1 de seconde génération.
Les molécules de deuxième génération sont peu ou pas sédatives et généralement prescrites en première intention : desloratadine (Aerius), lévocétirizine (Xyzal), cétirizine (Virlix, Zyrtec), ébastine (Kestin), fexofénadine (Telfast), loratadine (Clarytine), mizolastine (Mizolen), oxatomide (Tinset).
Chez l’enfant de moins de 2 ans, seules la méquitazine et l’oxatomide peuvent être prescrites. À partir de 2 ans, la cétirizine et la loratadine peuvent aussi être administrées.
Durant la grossesse, la plupart des anti-H1 sont contre-indiqués. La dexchlorphéniramine (Polaramine) peut être utilisée durant les 2 premiers trimestres de grossesse. La cétirizine (Virlix, Zyrtec) peut être utilisée durant les 2 derniers trimestres de grossesse.
Les associations d’anti-H1 sont possibles, en prenant soin d’éviter l’association de molécules pouvant agir sur la cellule myocardique. La cétirizine et la féxofénadine n’agissent pas sur le myocarde.
Seuls, ils n’ont pas d’effet, mais ils peuvent éventuellement être prescrits en association avec les anti-H1 dans les urticaires chroniques rebelles.
Leur efficacité dans le traitement de l’urticaire est globalement moindre que celle des anti-H1. Ils ne sont utilisés qu’en seconde intention :
Les autres médicaments psychotropes potentiellement utilisables en cas de retentissement psychique important sont :
Ils peuvent être prescrits en association à un anti-H1 et sur une courte durée (3 à 5 jours).
Les indications sont :
Ils n’ont pas de place dans la prise en charge au long-courts des urticaires chroniques.
On utilisera des anti-H1 de seconde génération pendant 1 semaine (sauf rares indications des corticoïdes au stade aigu) (cf. infra).
Les anti-H1 de seconde génération sont toujours prescrits en première intention et pendant au moins 3 mois puis arrêtés progressivement après disparition des poussées. Leur prescription peut être prolongée plusieurs années.
En cas d’échec après 4 semaines de traitement, on peut
Il faut essayer plusieurs associations avant de conclure à l’inefficacité du traitement (+++).
En cas d’échec des associations et de différentes combinaisons d’anti-H1, on peut dans un troisième temps les associer aux anti-H2 ou aux médicaments bloquant la dégranulation (cf. supra).
En cas d’urticaires particulièrement rebelles ou invalidantes, deux immunosuppresseurs peuvent être utilisés en milieu spécialisé : ciclosporine (Néoral) et mycophénolate mofetil (Cellcept).
L’adrénaline est le traitement d’urgence des formes graves.
Dans les formes modérées commencer par les corticoïdes : bétaméthasone (Célestène) 1 à 2 amp à 4 mg/mL ou dexaméthasone (Soludécadron, contenant des sulfites) ou méthylprednisolone (Solu-Médrol) : (20 à 40 mg) par voie IM ou IV lente en fonction de la gravité.
Ensuite, on utilise un anti-H1 : Polaramine 1 amp par voie IM ou IV à renouveler en cas de besoin.
En cas de gêne laryngée : adrénaline en aérosol (Dyspné-Inhal).
En cas de dyspnée (œdème de la glotte) : adrénaline sous-cutanée ou IM (0,25 mg à 0,5 mg, à répéter éventuellement toutes les 15 min), oxygène et hospitalisation d’urgence en réanimation.
Allonger le patient en position de Trendelenburg.Adrénaline IM ou voie sous-cutanée (SC) (0,25 mg à 0,5 mg, pouvant être renouvelé 10 min plus tard) ou éventuellement en IV lente sous surveillance hémodynamique (0,25 mg à 1 mg dans 10 mL de sérum physiologique) en fonction de la gravité de l’état de choc.
Chez l’enfant de moins de 6 ans, la dose est de 0,01 mg/kg.
Appeler le service d’aide médicale d’urgence (SAMU) pour transfert en réanimation pour surveillance durant 24heures.
Mise en place d’une voie d’abord veineuse pour remplissage vasculaire, oxygène, intubation…
Ensuite, le relais sera pris par les corticoïdes.
