Les adhérences sont définies comme l'accolement anormal de surfaces tissulaires entre elles. Elles résultent du processus naturel de cicatrisation. Elles sont la conséquence d'un traumatisme tissulaire dont l'origine peut être une lésion thermique ou mécanique, une infection, une radiation, une ischémie, une dessiccation, une abrasion ou une réaction à un corps étranger [
(23) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine., Control and prevention of peritoneal adhesions in gynecologic surgery. Fertil Steril 2006;86:S1-S5.23].Les adhérences pelviennes postopératoires peuvent être responsables d'infertilité, de douleurs, d'occlusion digestive et peuvent rendre toute chirurgie pelvienne ultérieure difficile [23].En théorie, la prévention de la formation des adhérences repose avant tout sur une technique chirurgicale rigoureuse visant à limiter les facteurs d'ischémie et d'inflammation péritonéale. Ainsi, lors de toute coeliochiurgie, il est important de minimiser le traumatisme péritonéal en respectant chaque fois que possible les principes suivants : manipulation douce des tissus, hémostase soigneuse et précise, excision des tissus nécrotiques, prévention de l'ischémie, absence de dissection inutile, utilisation d'un matériel étranger (fil de suture, prothèse, clips...) présentant une bonne tolérance péritonéale, prévention de l'infection du site opératoire. Ces précautions ne suffisent malheureusement pas. C'est pourquoi différents produits ont été testés en adjuvant de la chirurgie afin de prévenir la formation des adhérences postopératoires. Ainsi, les anti-inflammatoires locaux ou systémiques, les instillations péritonéales d'antibiotiques, les irrigations péritonéales de solutés cristalloïdes ou de Ringer Lactate, avec ou sans héparine, se sont par exemple révélés inefficaces. Actuellement, les produits barrières mécaniques à usage local et peropératoire sont les plus utilisés [ (24) Ait Menguellet S, Collinet P, Cosson M, Mariette C, Triboulet JP, Vinatier D., Interest in agents for adhesion prevention after gynecologic surgery. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:290-6.24]. Leur principe repose sur l'interposition d'une barrière empêchant les surfaces lésées d'entrer en contact jusqu'à ce qu'ait lieu la cicatrisation péritonéale. En moyenne celle-ci nécessite 5 à 7 jours quelle que soit la taille de la lésion. Le principal problème des études concernant les nouveaux produits antiadhérentiels est qu'elles s'intéressent aux résultats anatomiques (formation d'adhérences, score American Fertility Society [AFS]) et non à la traduction clinique (infertilité, douleurs...).
Interceed®
Ce produit fait partie du groupe des barrières antiadhérentielles solides. Il s'agit d'une compresse de 7,6 par 10,2 cm, constituée de cellulose régénérée et oxydée et résorbable en 28 jours [24]. Son efficacité sur la prévention des adhérences postopératoires et son innocuité sont prouvées en coeliochirurgie. Toutefois, son efficacité est réduite en présence de sang et sa pose nécessite des tissus parfaitement secs.
Spraygel®
Il fait parti des gels antiadhérentiels. L'utilisation de ce produit est plus récente et a fait l'objet de peu d'études cliniques. Il semble toutefois apporter un bénéfice sur la formation des adhérences postopératoires. Il s'agit d'une membrane résorbable constituée de polyéthylène glycol [28].Elle s'obtient par vaporisation d'un hydrogel sur les zones souhaitées. Son efficacité est conservée même en présence de sang.
Adept®
L'Adept® ou icodextrine 4 % fait partie du groupe des barrières liquides. Il s'agit d'un polymère de glucose en solution à 7,5 % qui une fois instillé ou irrigué dans la cavité péritonéale crée une hydroflottaison avec maintien d'une ascite 4 à 6 jours, séparant ainsi les surfaces péritonéales susceptibles de s'accoler [24].En cas de résidus sanguins intrapéritonéaux, le polymère est métabolisé par l'amylase sanguine ce qui diminue son efficacité. Une étude récente randomisée en double aveugle [ (25) Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Dizerega GS;, on behalf of the Adept Adhesion Reduction Study Group. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertil. Steril. 2007; (Mar23;[Epub ahead of print]).25], ayant comparé chez 402 patients l'effet de l'Adept® à celui du Ringer Lactate sur la formation d'adhérences 1 à 2 mois après une adhésiolyse laparoscopique, a conclu à une supériorité de l'Adept® sur le Ringer Lactate avec une bonne tolérance des deux produits.
Entrée laparoscopique : analyse des techniques, de la technologie et des complications.
Chirurgie laparoscopique : les recommandations des sociétés savantes spécialisées en 2006.
L'environnement technique de la coelioscopie est devenu un facteur primordial du succès de sa réalisation. La bonne connaissance des instruments, mais également "des énergies de base conduira à diminuer les risques pour les patients tout en assurant à ces techniques le succès thérapeutique qui ne sera plus réservé à des centres de référence mais deviendra totalement reproductible.
