Le patient doit être hospitalisé pour surveillance clinique et monitorage ECG. En effet, il s’agit d’un SCA jusqu’à preuve du contraire car douleur angineuse spontanée sévère et récidivante. Il y a un risque de mort subite par FV s’il est renvoyé à son domicile. L’ECG normal n’exclut pas ce diagnostic.
Surveillance clinique, électrocardiographique et de la troponinémie.
L’ECG doit être renouvelé si récidive douloureuse et de manière systématique au bout de 6 heures.
Le dosage de la troponinémie doit être fait à l’admission et répété 6 heures plus tard.

On débute le traitement du SCA non ST, en effet l’évaluation clinique, échographique n’est en faveur ni d’une dissection aortique ni d’une péricardite aiguë, il faut débuter aspirine 250 mg IV et clopidogrel 300 mg per os.
On débute aussi l’anticoagulation par HBPM, par exemple énoxaparine 100 U/kg matin et soir ou fondaparinux : 2,5 mg après vérification de la normalité de la créatininémie. L’HNF par voie IV est aussi acceptable sous surveillance du TCA, bolus IV de 60 ou 70 UI/kg.

L’ischémie est prouvée : sous-décalage de ST atteignant 5 mm de V3 à V6 avec onde T négative en D1, D2 et aVL c’est donc un SCA non ST confirmé, pour mémoire BBD associé.
Débuter le traitement anti-angineux par trinitrine sublinguale et ?– bloqueur : aténolol 100 mg per os.

C’est un infarctus non ST (ou sans onde Q) car troponinémie positive.
Transfert médicalisé en USIC si le patient ne s’y trouve pas déjà.
Coronarographie dans les 72 heures car patient à haut risque.
En effet, angor spontané prolongé, anomalies fluctuantes du segment ST, troponinémie positive, récidive sous aspirine.

L’IDM est rudimentaire, la fonction ventriculaire gauche reste normale ou subnormale.

Coronarographie immédiate car le patient devient à très haut risque en raison de l’insuffisance cardiaque et de la récidive sous traitement optimal et du caractère subintrant de l’ischémie. Il faut discuter les possibilités de revascularisation par ICP, si cela est techniquement possible. Puisque la décision de coronarographie est prise, il faut engager en accord avec le coronarographiste de garde un traitement anti-GPIIb/IIIa en bolus suivi d’une perfusion abciximab, par exemple.

Aspirine : 75 mg/j pour une durée indéfinie sauf en cas d’intolérance digestive.
Clopidogrel : 75 mg/j durant 1 an.

Points importants de ce dossier :
– suspicion diagnostique : crise angineuse de repos, traitement antithrombotique au minimum antiplaquettaire ;
– puis certitude diagnostique : ECG per-critique modifié, traitement anti-ischémique en adjonction ;
– éléments de gravité : angor récidivant et élévation de troponinémie d’où nécessité de coronarographie rapide, puis angor récidivant sous traitement optimal et signes d’insuffisance cardiaque. La nécessité de coronarographie devient immédiate avec discussion des anti-GPIIb/IIIa.