Cas clinique 1
Scénario clinique

Un homme âgé de 69 ans décrit une asthénie intense et des oppressions thoraciques qui surviennent à l’effort depuis 6 mois. Ses facteurs de risque d’athérome sont une hérédité coronaire (père avec infarctus à 53 ans et frère avec angor à 58 ans) et une dyslipidémie traitée depuis peu par pravastatine. L’examen cardiovasculaire est sans particularité si ce n’est une PA = 160/90 mmHg aux deux bras (chiffres usuels). L’ECG de repos est normal. Une épreuve d’effort sur bicyclette est pratiquée. Elle est interrompue à 90 watts, à la fréquence de 115 bpm car le patient ressent une douleur thoracique, alors que le tracé met en évidence un sous-décalage de ST de 2 mm horizontal en dérivation V5.

Question 1

Quel diagnostic pouvez-vous porter à partir des données recueillies ? Quels arguments peuvent vous conduire à poser l’indication d’une coronarographie ?
La coronarographie met en évidence une sténose de l’artère circonflexe et une sténose de la coronaire droite. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FE) est de 65 %. Une double ICP (angioplastie et pose d’endoprothèse coronaire) est réalisée. La revascularisation est complète.


Question 2

Quel est le traitement médicamenteux qu’il faut proposer à ce patient ?
Le patient reste asymptomatique durant 3 ans. Peu après le décès d’un proche parent, il ressent à nouveau les mêmes douleurs qui surviennent toujours exclusivement à l’effort et sont calmées par la trinitrine. Il consulte au bout de 2 mois. Le traitement médicamenteux n’a pas été modifié et comprend notamment 100 mg/j d’aténolol. L’examen est sans particularité ; la PA est de 140/85 mmHg. Le bilan biologique est le suivant : hématies 4,5 T/L, leucocytes 5 G/L, hémoglobine 12 g/dL, plaquettes 211 G/L, créatininémie 150 µM/L, Na 136 mmol/L, K 4,2 mmol/L, protidémie 60 g/L, cholestérol total 1,75 g/L, triglycérides 1,0 g/L, HDL cholestérol 0,45 g/L, transaminases (TGO, TGP) 20 UI/L, gamma-GT 15 UI/L. Une nouvelle coronarographie est d’emblée réalisée. Elle met en évidence une sténose du tronc coronaire gauche, une sténose de l’artère marginale, une sténose de l’artère coronaire droite. La FE est normale.


Question 3

Quels sont les éléments qui conduisent à poser l’indication d’un pontage coronaire ?


Question 4

Quel bilan préopératoire proposez-vous ?
Cet homme est opéré d’une implantation de l’artère mammaire interne au niveau de l’interventriculaire antérieure. Les autres artères ne sont pas accessibles. Les suites opératoires sont simples ainsi que la convalescence qui fait suite. Une épreuve d’effort, 1 mois plus tard, est menée jusqu’à 120 watts interrompue pour fatigue musculaire à une fréquence cardiaque maximale de 120 bpm. Elle révèle un sous-décalage du segment ST de 1 mm horizontal en V5, au maximum de l’effort.


Question 5

Tenant compte du bilan métabolique préopératoire et des résultats de la dernière épreuve d’effort, quel traitement proposez-vous au long cours ? Justifiez.