Campus d'Anatomie Pathologique - Collège Français des Pathologistes (CoPath)
Item 304 (ex item 154) – Tumeurs des os primitives et secondaires
1 - Généralités
1 . 1 - Diagnostic – Prélèvements
Il existe quatre modes habituels de présentation des tumeurs osseuses : palpation d'une masse indolore, douleur, fracture pathologique, et découverte fortuite.
L'orientation diagnostique est fonction du terrain (âge du patient, antécédents, lésion osseuse préexistante) et de l'imagerie (radiographies, TDM +++, éventuellement IRM dans des cas particuliers).
L'imagerie (les examens doivent être interprétés par un radiologue spécialiste de l'appareil ostéo-locomoteur) :
- donne des arguments en faveur de l'agressivité d'une lésion osseuse ;
- permet une orientation diagnostique en fonction de l'aspect, la localisation, le terrain. Dans quelques cas, elle identifie certaines lésions bénignes qui ne nécessitent pas un geste biopsique ou chirurgical ;
- est nécessaire au bilan d'extension locale en cas d'indication chirurgicale.
L'IRM permet de déterminer avec précision les limites de la tumeur et ses rapports avec les structures adjacentes.
La biopsie osseuse avec examen anatomopathologique est nécessaire pour établir le diagnostic, sauf pour les métastases osseuses d'un cancer primitif connu évolutif ou pour les tumeurs bénignes d'aspect radiologique typique.
La biopsie peut être chirurgicale ou réalisée au trocart avec guidage par imagerie (TDM).
Les biopsies des tumeurs de l'enfant et/ou avec suspicion de sarcome doivent faire l'objet d'une cryopréservation d'un fragment tumoral frais pour d'éventuelles études moléculaires ultérieures à visée diagnostique ou pronostique (recommandations INCa, novembre 2011).
Dans le service d'anatomie pathologique, le prélèvement osseux devra le plus souvent être décalcifié, ce qui allonge le délai de réponse.
Les principaux diagnostics différentiels d'une tumeur osseuse sont :
- un cal osseux (processus cicatriciel), notamment sur fracture de fatigue (sans traumatisme) ;
- une infection (ostéomyélite, abcès, ostéite chronique) ;
- un infarctus osseux.
1 . 2 - Différents types de tumeurs osseuses
On distingue les tumeurs osseuses primitives (qui peuvent être bénignes ou malignes) des tumeurs secondaires qui sont par définition toujours malignes (métastases par voie hématogène).
Les tumeurs hématopoïétiques à localisation osseuse ne sont pas traitées dans ce chapitre.
1. Histologie des tumeurs osseuses primitives : généralités
La classification des tumeurs primitives des os selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), publiée en 2002, dénombre plus de 50 entités tumorales bénignes et malignes.
La dénomination de ces tumeurs est basée sur :
- la lignée de différenciation de la cellule d'origine supposée. Exemples :
- ostéoblaste : ostéoblastome, ostéosarcome,
- chondrocyte : chondrome, chondrosarcome ;
- le caractère bénin ou malin de la prolifération tumorale (tableau 1) :
- ostéoblastome : tumeur bénigne,
- ostéosarcome : tumeur maligne,
- sarcome : tumeur mésenchymateuse maligne.
N.B : certaines tumeurs bénignes peuvent se transformer en tumeur maligne, principalement les tumeurs cartilagineuses.
Tableau 1 : Caractère bénin ou malin de la prolifération tumorale
| Nature de la composante tumorale | Bénin | Malin |
| Ostéoblaste | Ostéome ostéoïde Ostéoblastome | Ostéosarcome |
| Chondrocyte | Chondrome Chondroblastome | Chondrosarcome |
| Fibroblaste | Fibrome non ossifiant | Fibrosarcome |
Les biopsies sont préférentiellement chirurgicales en cas de suspicion de tumeur osseuse primitive non hématopoïétique, car ces tumeurs sont souvent hétérogènes.
La biopsie doit être faite dans un centre spécialisé car ce sont des tumeurs rares dont la prise en charge diagnostique et thérapeutique nécessite une équipe multidisciplinaire réunissant radiologues, chirurgiens et anatomopathologistes expérimentés.
La biopsie doit être faite de préférence par le chirurgien qui prendra ensuite en charge le patient pour le traitement chirurgical ultérieur éventuel : le trajet de la biopsie, qui doit être enlevé avec la tumeur osseuse primitive en cas de malignité en raison du risque d'essaimage tumoral le long du trajet, doit respecter certaines règles techniques afin de minimiser la contamination des tissus sains et ne pas compromettre la possibilité d'une chirurgie conservatrice dans un deuxième temps.
Si une biopsie au trocart est choisie, la voie d'abord de la biopsie faite par le radiologue sera discutée avec le chirurgien qui prendra ensuite en charge le traitement ultérieur.
Les images histologiques s'interprètent en fonction de la clinique (âge ++, antécédents, lésion osseuse préexistante) et de l'imagerie +++.
Par exemple un cal de fracture peut être similaire morphologiquement à un ostéosarcome de haut grade sur une biopsie. En l'absence de renseignements cliniques et d'imagerie, le pathologiste peut confondre ces deux lésions.
Sur la pièce d'exérèse chirurgicale d'une tumeur primitive, l'examen anatomopathologique doit préciser, en plus de confirmer la nature histologique de la lésion, les autres caractéristiques de la tumeur : taille, extension de l'envahissement (parties molles, articulation), qualité de l'exérèse avec les marges histologiques.
En cas de traitement par chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire), ce qui est fait dans les ostéosarcomes de haut grade et les sarcomes d'Ewing, l'examen anatomopathologique évalue aussi la réponse de la tumeur à la chimiothérapie en quantifiant la nécrose tumorale. Dans les deux cas (ostéosarcome et sarcome d'Ewing), un patient est considéré comme bon répondeur si la nécrose tumorale est supérieure ou égale à 90 %.
2. Histologie des tumeurs secondaires (métastases) : généralités
La biopsie à visée diagnostique est le plus souvent une biopsie au trocart, plus rarement chirurgicale. Devant une très forte suspicion de métastase osseuse (carcinome connu, lésions osseuses multiples) dans le cadre d'une fracture pathologique, un prélèvement pour confirmation histologique peut être réalisé au cours du geste opératoire thérapeutique.
La biopsie permet :
- le diagnostic histologique de la tumeur (exemple : adénocarcinome) ;
- assez souvent, mais pas dans tous les cas, l'orientation vers un primitif (ex : origine mammaire ?) ;
- l'identification éventuelle de cibles thérapeutiques (ex : dans le cas d'un adénocarcinome d'origine mammaire, recherche de l'expression des récepteurs hormonaux et de HER-2 par les cellules tumorales par étude immunohistochimique ; dans la métastase d'un primitif pulmonaire, recherche de mutations prédictives de réponse ou non-réponse à des traitements dits « ciblés »).
Le diagnostic histologique d'une métastase se base sur :
- la lignée cellulaire d'origine de la composante tumorale maligne (tumeur épithéliale maligne = carcinome ; tumeur mélanocytaire maligne = mélanome, etc.) ;
- l'expression de certaines protéines et/ou la sécrétion de certaines substances par les cellules tumorales, mises en évidence le plus souvent par immunohistochimie ou histochimie (récepteurs hormonaux, mucines, grains sécrétoires neuroendocrines…).
Le choix des anticorps pour une étude immunohistochimique complémentaire dépend des hypothèses diagnostiques faites sur l'aspect morphologique de la tumeur observée sur la coloration standard (HES), sur les renseignements cliniques, et également de l'incidence thérapeutique éventuelle.
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