4 . 2  -  Caractériser une insuffisance rénale


Insuffisance rénale aiguë ou chronique ?

→ Aiguë : dégradation rapide de la fonction rénale (potentiellement réversible)L’estimation du débit de filtration glomérulaire n’est pas fiable dans l’insuffisance rénale aiguë ! Dans certaines circonstances, le niveau de la créatininémie (ou de la clairance de la créatinine) à un instant t ne reflète pas correctement la gravité de l'insuffisance rénale. Pourquoi ? La créatinine est produite à un rythme constant par les muscles. Donc si les reins s’arrêtent brutalement de fonctionner, il faut laisser le temps à la créatinine de s’accumuler ! Son taux va augmenter de façon continue si les reins ne reprennent pas leur fonction.

→ Chronique : dégradation lente de la fonction rénale (lésions irréversibles)L'estimation de la clairance de la créatinine permet de définir la gravité de l'insuffisance rénale chronique

  • 90-60 ml/mn : IR débutante
  • 60-30 ml/mn : IR modérée
  • 30-15 ml/mn : IR sévère
  • < 15 ml/mn : IR « terminale »
Insuffisance rénale d'origine pré ou post-rénale ?

En cas d’insuffisance rénale, le coupable n’est pas toujours le rein !
Imaginez un lavabo qui ne marche pas. Avant de remplacer le robinet, il faut s’assurer :

  • Que l’eau n’est pas coupée !
    • On parle d’insuffisance rénale fonctionnelle (ou pré-rénale) quand l’insuffisance rénale est due à un débit sanguin insuffisant vers le rein
  • Que l’évacuation n’est pas bouchée !
    • On parle d’insuffisance rénale obstructive (ou post-rénale) quand l’insuffisance rénale est due à une obstruction sur les voies excrétrices (uretères, vessie, urètre).

Insuffisance rénale organique

Après avoir éliminé une cause obstructive ou fonctionnelle, on s’oriente vers une insuffisance rénale organique, par atteinte du tissu rénal.

La sémiologie accompagnant l'insuffisance rénale sera variable selon la structure rénale touchée. Il s'agira d'une sémiologie essentiellement biologique.

      → Atteinte glomérulaire

     Les « filtres » du rein sont altérés. Les glomérules, avant d'être complètement détruits par le proocessus pathologique, laissent passer des particules
     qu’ils retiennent habituellement :

         - les grosses protéines (albumine) : on parle de protéinurie glomérulaire
         - les globules rouges : on parle d’hématurie (il s'agit d'une hématurie microscopique, non dépistée à l'oeil !)      

         Une atteinte glomérulaire peut donner différents syndromes en fonction de la maladie rénale, en particulier un syndrome néphrotique ou un
         syndrome néphritique :

                →→ Syndrome néphrotique : traduit la fuite rénale d'albumine, sa définition est biologique
 
                 - Protéinurie > 3 g/24h
                 - Albuminémie < 30 g/L          

              Le tableau clinique retrouve en général un syndrome œdémateux diffus.

                →→ Syndrome néphritique : le processus pathologique qui s'attaque au glomérule non seullement en altère la perméabilité, mais provoque
               une inflammation et souvent une nécrose des capillaires glomérulaires, permettant le passage des hématies qui sont alors retrouvées dans les
               urines.   
               Ce syndrome associe :

               - Protéinurie
               - Hématurie
               - Hypertension artérielle
               - Insuffisance rénale, habituellement rapidement progressive

→ Atteinte tubulo-interstitielle

Atteinte de l’interstitium (tissu de soutien) et / ou des tubules rénaux. Les atteintes tubulaires ou interstitielles se manifestent par :

  • une insuffisance rénale
  • une protéinurie tubulaire (qui ne comporte pas d’albumine, car les glomérules remplissent leur fonction et retiennent les grosses molécules) de faible débit
  • parfois une leucocyturie et une hématurie
  • et parfois une acidose hyperchlorémique (c'est à dire une diminution du taux sérique de bicarbonate alors que le taux de chlore est élevé)
→ Atteinte vasculaire

Lorsque les vaisseaux intra-rénaux n’apportent plus assez de sang aux glomérules, parce qu’ils sont bouchés, la pression baisse dans les glomérules (et donc le bébit de filtration glomérulaire). Cette baisse de perfusion glomérulaire stimule la sécrétion de rénine par l'appareil juxtaglomérulaire

On retrouve donc une hypertension artérielle au premier plan d'une insuffisance rénale organique d'origine vasculaire

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