Elle comprend les gestes pouvant être effectués par tout public, en tous lieux, en l’absence de moyens médicaux. La chronologie des actes de la RCPE doit se dérouler ainsi :
démarrer le MCE (Annexe 1), en l’associant à une ventilation de premier secours (Annexe 2).
Annexe 1 : Le massage cardiaque externe
La technique consiste à comprimer le cœur entre sternum et vertèbres, à la fréquence d’environ 100/min, pour provoquer une éjection systolique efficace. La dépression du sternum doit être de 4 à 5 cm, talons des mains superposés sur la partie supérieure de la moitié inférieure du sternum, bras tendus verticalement, avec une durée de compression égale à 50 % environ du cycle compression-relaxation passive. En fin de compression, les mains sont relâchées mais ne doivent pas décoller brutalement du thorax.
L’efficacité hémodynamique du MCE se traduit par la présence d’un pouls artériel palpable contemporain de la compression thoracique. Elle est le résultat de deux effets complémentaires :
– la compression directe du cœur entre rachis et sternum fait circuler le sang du cœur vers l’aorte et les artères pulmonaires (théorie de la pompe cardiaque unidirectionnelle) ;
– la compression de l’ensemble du volume thoracique augmente la pression intrathoracique et permet le mouvement du sang dans l’aorte perméable, sans reflux dans le système veineux, dont les valves à l’entrée du thorax empêchent le reflux rétrograde (théorie de la pompe thoracique).
Dans l’hypothèse la plus optimiste, le MCE rétablit un débit cardiaque de l’ordre de 25-30 % de sa valeur initiale : le débit d’irrigation viscérale est donc fortement réduit. Pour que la reprise d’activité cardiaque spontanée et le pronostic cérébral soient donc meilleurs, une excellente oxygénation doit être associée au MCE. La ventilation doit être assurée à raison de deux insufflations pour 15 massages cardiaques (quel que soit le nombre de sauveteurs). Diverses techniques expérimentales, actuellement non encore définitivement validées, ont été proposées pour améliorer le rendement du MCE : la compression-ventilation synchrone, la compression alternative thoraco-abdominale, la compression thoracique par piston pneumatique (Thumper), la compression par veste pneumatique ou conférentielle à gonflage séquentiel (VEST-CPR), la compression-décompression active du thorax par ventouse (Cardio Pump Ambu), l’utilisation d’une valve expiratoire unidirectionnelle montée à l’extrémité distale du tube d’intubation (Resusci-valve).
L’efficacité clinique du MCE est jugée sur l’apparition d’un pouls artériel palpable, la non-apparition ou la régression d’une mydriase, la réapparition de complexes fins à l’ECG et, a posteriori, sur le réveil du malade.
Les complications du MCE (fractures de côtes, volet, pneumothorax, hémopéricarde ou épanchements intra-abdominaux) sont d’autant plus fréquentes que le MCE est prolongé ou brutal, sur un thorax à la compliance physique diminuée (personnes âgées, traumatisés du thorax, etc.). L’arrêt du massage peut être envisagé dès qu’une efficacité hémodynamique couplée à un tracé ECG d’apparence normale est présente. Cette évaluation doit intervenir par période de 1 à 2 min en recherchant le pouls carotidien. En cas d’inefficacité persistante, les gestes sont poursuivis 30 à 60 min, mais des évolutions heureuses ont été enregistrées après de plus longs intervalles de temps (parfois quelques heures), notamment au cours d’intoxications, d’hypothermies ou d’arrêts circulatoires au cours desquels l’activation de la chaîne de survie a été courte.
Annexe 2 : La ventilation de premier secours
Le MCE n’est réellement efficace que s’il est associé à un transport en O2 : la restauration d’une ventilation alvéolaire correcte est donc un objectif primordial. Après libération des voies aériennes, la mise en œuvre d’un support ventilatoire par bouche-à-bouche permet d’attendre une technique de ventilation plus élaborée.
Libération des voies aériennes
C’est le premier geste à effectuer en cas de détresse respiratoire. Il s’effectue en mettant la tête en hyperextension par une main placée sur le front, l’autre main réalisant une traction du menton vers le haut (Fig. 3), malade en décubitus dorsal. Cette manœuvre assure simultanément l’ouverture buccale et la subluxation antérieure de la mâchoire, avec pour voie de conséquence un dégagement de la filière laryngée. Ces gestes doivent être pratiqués avec extrême prudence en cas de traumatisme facial ou cervical (évident ou présumé) : tout mouvement de flexion antérieure ou de rotation latérale est à proscrire. Quand la filière laryngée est correctement positionnée, il faut compléter la désobstruction des voies aériennes par l’ablation d’éventuels corps étrangers (prothèses dentaires) et l’aspiration des sécrétions, hémorragies ou vomissements. En cas de corps étranger sous-glottique, une manœuvre de Heimlich est nécessaire.
Support ventilatoire par BAB
Il consiste en l’insufflation de l’air expiré par un opérateur (FiO2 à environ 18 %) dans les voies aériennes, ce qui permet d’obtenir une PaO2 proche de la normale chez le malade. L’insufflation est réalisée par une expiration forcée en appliquant les lèvres de façon étanche sur la bouche du malade (deux insufflations pour 15 massages). Les fuites par le nez sont évitées en pinçant les narines entre pouce et index de la main placée sur le front. L’efficacité de la manœuvre est jugée sur le soulèvement de la paroi thoracique et la disparition de la cyanose.
En cas de trismus, on peut recourir au bouche-à-nez, où une main est placée sur le front, l’autre aidant à empêcher les fuites par la bouche.
Le BAB peut être avantageusement remplacé dès que possible par une ventilation manuelle sur masque facial. Ce dernier doit être appliqué de façon étanche, en positon de filière laryngée dégagée, avec si possible une canule buccale (type Guédel). Une main applique le masque sur le visage (pouce et index appuyant sur le masque, alors que les trois autres doigts en crochets sous le maxillaire inférieur assurent le maintien de l’hyperextension du cou et de la subluxation maxillaire), l’autre assurant les insufflations lentes à partir du ballon (deux insufflations pour 15 manœuvres de massage cardiaque (voir procédure).
Procédure :
Tableau I. Indications de l’intubation trachéale immédiate et de la ventilation mécanique invasive.
Tableau II. Critères de gravité d’une IRA.
Tableau III. Contre-indications et échec de la VNI.
ANNEXE 1 : Œdème de Quincke
ANNEXE 2 : Manoeuvres de désobstruction des voies aériennes hautes
ANNEXE 3 – Procédure : Oxymétrie de pouls
ANNEXE 4 – Procédure : Ventilation manuelle au masque
ANNEXE 5 – Procédure : Oxygénothérapie dans l'IRA
