• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Anatomie, histologie, physiologie élémentaires des glandes orales (ou salivaires)
      • 1.1 - La glande parotide
      • 1.2 - La glande sub-mandibulaire (figure 3)
      • 1.3 - La glande sublinguale (figure 3)
      • 1.4 - L’unité sécrétoire d’une glande salivaire
    • 2 - Les sialites
      • 2.1 - Sialites virales
      • 2.2 - Sialites aiguës microbiennes
      • 2.3 - Sialites tuberculeuses
      • 2.4 - Sialites chroniques non spécifiques
      • 2.5 - Sialites lithiasique
    • 3 - Sialoses
      • 3.1 - Sarcoïdose ou maladie de BesnierBoeckSchaumann (BBS)
      • 3.2 - Les syndromes secs
        • 3 . 2 . 1 - Syndrome de Gougerot-Sjögren
        • 3 . 2 . 2 - Sialadénoses
      • 3.3 - Séropositivité VIH
      • 3.4 - Maladie de Kimura
      • 3.5 - Parotidomégalies essentielles
    • 4 - Tumeurs des glandes salivaires principales.
      • 4.1 - Tumeurs épithéliales bénignes
        • 4 . 1 . 1 - Adénomes pléomorphes.
        • 4 . 1 . 2 - Autres tumeurs bénignes
      • 4.2 - Tumeurs épithéliales malignes
        • 4 . 2 . 1 - Tumeurs épithéliales à malignité atténuée
        • 4 . 2 . 2 - Adénocarcinomes
        • 4 . 2 . 3 - Carcinomes adénoïdes kystiques
        • 4 . 2 . 4 - Autres carcinomes
      • 4.3 - Tumeurs non épithéliales
        • 4 . 3 . 1 - Tumeurs vraies
        • 4 . 3 . 2 - Pseudotumeurs
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2  -  Les sialites

Lorsque l'inflammation de la glande atteinte est essentiellement ou primitivement à point de départ parenchymateuse, il s'agit d'une sialadénite, lorsque l'inflammation est canalaire ou secondaire à une atteinte canalaire (lithiase par exemple) il s"agit alors d'une sialadochite. Le tableau clinique de ces affections varie en fonction de l'étiologie précise de l'affection causale.

2 . 1  -  Sialites virales

La glande salivaire principale la plus fréquemment atteinte par les virus est la glande parotide. Si de nombreux virus (grippe, influenzae A, coxsackie A, Echo, cytomégalovirus, Epstein-Barr…) peuvent être responsable d'une parotidite, c'est sans conteste le paramyxovirus (oreillons) qui est le plus fréquent. L'atteinte se manifeste au décours d'épidémies en hiver et au printemps. Le diagnostic et en règle facile au décours de l'épidémie devant une tuméfaction parotidienne uni ou bilatérale qui refoule le lobule de l'oreille et est associée à une otalgie fébrile. La palpation est douloureuse et il existe un érythème de l'ostium du canal de Sténon (signe de Koplick). Une adénite cervicale et un énanthème érythémateux oro-pharyngé sont parfois associés L'amylasémie est élevée au 6° au 10° jour. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d'examen d'imagerie. Le traitement associe repos au lit, réhydratation per os, traitement anti pyérétique et antalgique et isolement (éviction scolaire de 15 jours). Le risque de contagion est maximal dans les trois premiers jours. La guérison sans complications et la règle. Les complications  (orchite avec stérilité secondaire, méningite, encéphalite et surdité) sont  rares mais justifient le maintien de la vaccination ROR (rougeole-oreillons-rubéole).

2 . 2  -  Sialites aiguës microbiennes

Ces atteintes infectieuses qui touchent indifféremment les glandes sous maxillaires ou parotides surviennent lors d’une baisse de l’état général avec déshydratation, en particulier chez le sujet âgé en période post opératoire. Elles sont le fait de bactéries pyogènes banales et leur survenue est favorisée par une cause locale : infection dentaire ou stomatite (infection canalaire ascendante). Elles peuvent aussi être secondaire à une infection de voisinage (arthrite temporo-mandibulaire, ostéite mandibulaire, cellulite de la face). Elles débutent sur un mode brutal ou progressif par une douleur à la mastication, puis une douleur spontanée à l’angle de la mandibule, avec température élevée. Le diagnostic est clinique devant une augmentation de volume unilatérale de la glande atteinte avec une peau en regard inflammatoire et un écoulement de pus à l’orifice du canal de Sténon ou de Wharton favorisé par la pression douloureuse de la glande atteinte. Le traitement associe antibiothérapie (association spiramycine-métronidazole), anti-inflammatoires stéroïdiens, antalgiques et réhydratation sur une période minimum de 10 jours. L'évolution, en règle générale favorable, peut néanmoins se faire vers la suppuration avec micro-abcès, ou passer à la chronicité avec sclérose glandulaire.

2 . 3  -  Sialites tuberculeuses

L'atteinte des glandes salivaires par la tuberculose touche deux à trois fois plus souvent la glande parotide que la glande sous maxillaire. Le mode révélateur le plus fréquent est alors un nodule pré tragien. Ce nodule, parfois fistulisé, à la peau correspond à un foyer infectieux qui peut être soit glandulaire soit le fait d'une adénopathie. Plus rarement le tableau clinique se présente sous la forme d'une atteinte diffuse de la glande parotide qui est ferme tendue Les signes généraux sont inconstants mais l'intradermoréaction à la tuberculine est, en règle générale, extrêmement positive. Seule la ponction biopsie et/ou la biopsie permettent de faire le diagnostic avec certitude en mettant en évidence follicule tuberculeux et nécrose caséeuse. Le traitement antituberculeux est débuté après un bilan de la dissémination de la maladie.

2 . 4  -  Sialites chroniques non spécifiques

Rares, elles sont dues à une infection canalaire ascendante dont le trouble initial est mal connu. et elles sont souvent l'aboutissement d'affections diverses comme la parotidite chronique de l'enfance, les mégacanaux, les sténoses des canaux excréteurs ou le syndrome de Gougerot-Sjogren. Elles se traduisent par des poussées de tuméfaction avec douleurs à la mastication. La parotide est hypertrophiée et douloureuse à la palpation. La peau en regard est normale. Il n'y a pas de pus à l'ostium du canal de Sténon L'échographie met en évidence la destruction du parenchyme thyroïdien et les dilatations canaliculaires. La sialographie qui note des images typiques avec dilatation des canaux et images multiples en grains de plomb (image de pommier japonais ou d’oranger portant ses fruits) a aussi souvent un effet thérapeutique bénéfique. L’évolution est récidivante. L’affection peut guérir sans séquelles (parotidite récidivante de l’enfant) ou évoluer vers une hypertrophie scléreuse. La parotidectomie n’est indiquée qu’exceptionnellement dans les cas sévères associés à des malformations canalaires (mégadolichostenon). La dissection du nerf facial est plus difficile au sein de tissu inflammatoire, car il peut être enserré dans la sclérose.

2 . 5  -  Sialites lithiasique

Les lithiases salivaires touchent 3 fois plus souvent la glande sous maxillaire su la glande parotide. Le retentissement de cet obstacle va de la simple douleur au moment des repas (la colique salivaire) qui peut s'accompagner d'une augmentation de volume de la glande le plus souvent régressive en quelques jours (la hernie salivaire) au tableau de sialite aiguë suppurée (fièvre > 39°C, douleur spontanée, tuméfaction glandulaire douloureuse au palper, peau en regard inflammatoire, pus au canal de Sténon). L'interrogatoire fait le diagnostic sur la périodicité de la symptomatologie rythmée par les repas. L'examen clinique avec le palper endobuccal bimanuel s'attache à rechercher un calcul le long du trajet du canal excréteur de la glande atteinte. La radiographie maxillaire défilée et surtout l’échographie, qui est l'examen de choix à réaliser en première intention, en permettent le diagnostic (figure 6). Si une sialographie est pratiquée, elle précise la topographie du calcul. L'IRM comme la tomodensitométrie n'ont un intérêt que s’il existe une suspicion d'abcès. La levée de l'obstruction permet de récupérer une fonction salivaire sub-normale. Le traitement moderne bénéficie de la réalisation d'une sialendoscopie. L'exérèse de la lithiase peut être réalisée par voie endoscopique, après lithotripsie ou par voie endobucale. La parotidectomie en première intention ne doit plus pratiquée.

Figure 6 : Une lithiase salivaire est facilement objectivable en échographie.

Au niveau de la glande sublinguale, une forme particulière secondaire à l'obstruction du canal de drainage doit être distingue: la grenouillette. Celle-ci réalise une tuméfaction molle dépressible indolore (sauf en cas de surinfection surajoutée) à qui soulève la muqueuse (souvent oedématiée) du plancher buccal antéro-latéral sans induration ni trouble de la mobilité linguale. L'imagerie par résonnance magnétique nucléaire (IRM) confirme le diagnostic qui est clinique. Le traitement est chirurgical associant marsupialisation et résection de la glande sublinguale par voie endo buccale