4  -  Diagnostic et bilan préthérapeutique

4 . 1  -  Signes d’appel


Toute douleur, ulcération persistante, trouble de la voix ou de la déglutition chez un patient qui présente des facteurs de risque alcoolotabagique doit alerter et inciter à faire un examen clinique minutieux à la recherche d’une ulcération ou d’une tumeur bourgeonnante. Au moindre doute, un examen sous anesthésie générale (endoscopie) avec biopsie doit être programmé. Outre les signes spécifiques à chaque localisation, les cancers des VADS ne peuvent se manifester au début que par une adénopathie cervicale.

Le bilan d’un patient porteur d’une adénopathie cervicale requiert donc un examen ORL et une panendoscopie : si ces examens sont normaux, dans la plupart des cas une cervicotomie exploratrice s’impose, permettant de retirer l’adénopathie en entier, sans effraction capsulaire (biopsie proscrite), afin de réaliser un examen histologique extemporané. S’il s’agit d’un carcinome épidermoïde, un curage ganglionnaire doit être réalisé dans le même temps opératoire, associé, en l’absence de primitif, à une amygdalectomie homolatérale à visée histologique (localisation fréquente de microcarcinomes).

4 . 2  -  Extension locale : examen clinique et endoscopique

  • L’examen clinique ORL doit être complet et soigneux avec inspection endobuccale et oropharyngée, laryngoscopie indirecte complétée par un examen fibroscopique pharyngolaryngé (souple), rhinoscopie, cavoscopie et palpation du plancher buccal, de la langue mobile et de la base de langue. Si la lésion est accessible, des biopsies peuvent déjà être réalisées à ce stade.
  • Panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide systématique, sous anesthésie générale avec cavoscopie, laryngoscopie, hypopharyngoscopie, œsophagoscopie et bronchoscopie. Elle précise le siège exact et la mensuration de la tumeur, permet des biopsies et recherche des localisations synchrones. La palpation est systématique.
  • Tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste : coupes étagées de la base du crâne aux clavicules, éventuellement étendues au massif facial si nécessaire. Dans le même temps, des coupes thoraciques sont réalisées afin de dépister une éventuelle lésion associée, éliminer des métastases à ce niveau et étudier le médiastin, en particulier pour les cancers de l’œsophage ou étendus à la région sous-glottique.
  • IRM : pour les tumeurs du rhinopharynx surtout et pour les tumeurs de la cavité buccale ou de l’oropharynx (afin d’évaluer l’extension d’une tumeur de la base de langue, par exemple).

4 . 3  -  Extension régionale

  • Examen clinique : palpation des aires ganglionnaires du cou à la recherche d’adénopathies.
  • Tomodensitométrie cervicale avec injection de produit de contraste : à la recherche d’adénopathies infracliniques.

4 . 4  -  Extension générale

  • Recherche de métastases viscérales :
    • radiographie pulmonaire de face et de profil, avec TDM thoracique et fibroscopie bronchique en cas d’anomalie ;
    • bilan biologique hépatique et échographie hépatique en cas d’anomalie ;
    • recherche de métastases osseuses et cérébrales en cas de signes cliniques d’appel (radiographies osseuses centrées, scintigraphie osseuse, TDM cérébrale).
  • Au terme de ce bilan, le stade TNM est établi.
  • Recherche de localisations tumorales synchrones :
    • panendoscopie des voies aérodigestives supérieures au tube rigide systématique, sous anesthésie générale ;
    • fibroscopie œsogastrique (souple) sauf en cas de carcinome du rhinopharynx ou des sinus ;
    • anticorps anti-EBV dans les carcinomes du rhinopharynx (et les carcinomes indifférenciés de l’oropharynx).

4 . 5  -  État général

  • Cardiovasculaire, pulmonaire, rénal, hépatique, nutritionnel.
  • Bilan pré-anesthésique.
  • Évaluation de la dépendance alcoolique et tabagique.
  • Bilan stomatologique : il doit être réalisé avant toute irradiation de ces territoires. Il faut impérativement extraire les dents malades qui sont dans le champ d’irradiation et assurer la protection des dents saines au moyen de gouttières de fluoration, et ceci à vie. Il faut donc obtenir la participation du sujet. L’hyposialie post-radique et la non-observance de cette prescription entraînent systématiquement des caries multiples, un déchaussement majeur des dents, dont la complication la plus redoutable est l’ostéoradionécrose mandibulaire (le plus fréquemment) ou maxillaire, de traitement difficile.
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