3  -  Diagnostic

3 . 1  -  Circonstances de découverte


La  rétinopathie  diabétique  (RD)  peut  être  révélée par une baisse d’acuité visuelle . Celle-ci est  en général tardive et ne survient  qu’après une longue  période  d’évolution  silencieuse  de  la  rétinopathie  diabétique, déclenchée par les complications de la RD.

La rétinopathie diabétique doit être dépistée par  l’ examen ophtalmologique systématique réalisé lors  de la découverte du diabète ou lors de la surveillance  ophtalmologique annuelle de tout diabétique.

3 . 2  -  Diagnostic de la rétinopathie diabétique


Le diagnostic de la RD repose sur l’examen biomicroscopique du fond d’oeil après dilatation pupillaire, complété par des photographies du fond d’oeil. Cet examen permet d’identifier les différents signes de la RD :

  • les microanévrismes rétiniens sont les premiers signes ophtalmoscopiques de la RD. Ils apparaissent sous forme de lésions punctiformes rouges de petite taille. Ils prédominent au pôle postérieur. Les microanévrismes peuvent se thromboser et disparaître spontanément. Mais l’augmentation du nombre des microanévrismes est un bon indice de progression de la RD  ;
  • les hémorragies rétiniennes punctiformes peuvent être associées aux microanévrismes ;
  • les nodules cotonneux sont de petites zones blanches, d'infarctus localisé de la rétine interne. Ils siègent essentiellement au pôle postérieur du fond d'oeil. Si leur localisation est péripapillaire, on doit suspecter des poussées d’ hypertension artérielle associées (50% des diabétiques de type 2 sont hypertendus et peuvent donc présenter au FO des lésions mixtes de RD et de rétinopathie hypertensive) ;
  • d’autres signes sont évocateurs d’ischémie rétinienne sévère compliquant la RD :
    • des hémorragies intrarétiniennes «en taches», sont le témoin d'une occlusion capillaire récente en périphérie rétinienne, 
    • des hémorragies en flammèches évoquent une rétinopathie hypertensive associée,
    • des dilatations veineuses irrégulières « en chapelet » ou de boucles veineuses,
    • des anomalies microvasculaires intrarétiniennes (ou AMIR) sont des dilatations et télangiectasies vasculaires développées en périphérie des territoires d’occlusion capillaire; ce serait des néovaisseaux intra-rétiniens.
    • des néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires caractérisent la RD proliférante. Ils prolifèrent à la limite postérieure des territoires ischémiques, ou sur la papille du nerf optique lorsque la surface de rétine non perfusée est très étendue,
    • des hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes survenant à partir des néovaisseaux ;
  • d'autres signes sont évocateurs de l'hyperperméabilité capillaire au niveau de la macula :
    • un oedème maculaire cystoïde (OMC) qui se traduit par un épaississement microkystique de la rétine maculiare ; 
    • des exsudats lipidiques qui sont des accumulations de lipoprotéines dans l’épaisseur de la rétine oedématiée. Ils forment de dépôts jaunes souvent disposés en couronne autour des anomalies microvasculiares dont ils proviennent (exsudats circinés).
Figure 2 : Rétinopathie diabétique minime
Présence de microanévrysmes et hémorragies punctiformes au pôle postérieur : à l’examen du fond d’oeil, les microanévrysmes apparaissent comme de petites lésions punctiformes, rouges, à la limite de la visibilité
Figure 3 : Nodule cotonneux
Figure 4 : Hémorragies en taches et AMIR
Figure 5 : Néovaisseaux prérétiniens
Figure 6 : Néovaisseaux prépapillaires
Figure 7 : Oedème maculaire cystoïde sévère
En angiographie à la fluorescéine, accumulation de colorant dans des logettes cystoïdes étendues à toute la surface de la macula. L’OCT montre l’épaississenent microkystique rétinien maculaire.
Figure 8 : OEdème maculaire modéré, entouré d'exsudats
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