3  -  Prescription diététique dans des situations cliniques courantes

  • Obésité :

• diminuer les apports énergétiques en : « restructurant » si besoin l’alimentation, et en limitant la consommation d’aliments à densité énergétique élevée (lipides, alcool) et en promouvant ceux qui vont procurer des sensations de satiété, soit par le volume (fruits légumes, soupe, féculents,) soit par leur composition : (aliments riches en protéines)
• dépister et prendre en charge les troubles du comportement alimentaire
• promouvoir l’activité physique en proposant au patient des solutions pratiques qui répondent à ses aspirations. Là encore il faut tenir compte des aptitudes et de la motivation du patient, et fixer des objectifs progressivement croissants, en sachant que pour le maintien du poids après amaigrissement il est recommandé une moyenne d’1 heure d’activité physique par jour

  • Diabète de type 2 :

• les mesures sont les mêmes que pour l’obésité
• afin d’éviter les pics hyperglycémiques post-prandiaux, on vise à répartir les apports glucidiques en tenant compte de l’effet hyperglycémiant des aliments évalué par l’index glycémique
• chez le diabétique ayant un traitement stimulant l’insulinosécrétion et/ou insuliné, il faut veiller à ce que ses apports glucidiques soient similaires d’un jour à l’autre pour chacun des repas ; cependant, l’autoadaptation thérapeutique peut permettre une certaine souplesse en compensant l’effet attendu des variations des apports glucidiques (principe de l’insulinothérapie fonctionnelle)

  • Dyslipidémies :

-Hypercholestérolémie :
• limiter l’apport lipidique, notamment en réduisant la consommation d’acides gras saturés (acide palmitique)
• favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson
• corriger l’excès de consommation des aliments riches en cholestérol
• conseiller l’utilisation de margarine riche en phytostérols (proactiv)
• traitement des autres facteurs de risque
• promouvoir l’activité physique

-Hypertriglycéridémie :
• corriger l’excès de consommation de glucides simples, et d’alcool
• valoriser les lipides riches en acides gras monoinsaturés et oméga-3 (huile de colza…)
• corriger le surpoids
• traiter les autres facteurs de risque
• promouvoir l’activité physique

  • Affections cardiovasculaires :

-Hypertension artérielle :
• seulement 45% des hypertendus sont répondeurs à une restriction sodée
• corriger les apports excessifs chez le normotendu
• diminuer les apports sodés à environ 6 g de sel en cas d’HTA
• traitement des autres facteurs de risque
• corrriger le surpoids
• promouvoir l’activité physique

-Insuffisance cardiaque :
• diminuer les apports sodés en fonction de la gravité et de la chronicité de l’insuffisance cardiaque
• restriction hydrique possible en cas d’insuffisance cardiaque globale avec tableau oedémateux périphérique
• prévenir/traiter la dénutrition
• limiter les apports d’alcool

-Infarctus du myocarde :
• normaliser les apports sodés, voire les diminuer en cas d’insuffisance cardiaque
• corriger l’excès d’apport lipidique, notamment en réduisant la consommation d’acides gras saturés
• valoriser les lipides riches en acides gras monoinsaturés et les oméga-3 (huile de colza…)
• traitement des autres facteurs de risque

  • Insuffisance respiratoire chronique :

• attention à la dénutrition qui aggrave la fonction respiratoire (amyotrophie et diminution de la capacité fonctionnelle respiratoire) et favorise les surinfections
• diminuer les apports glucidiques au profit des apports lipido-protéiques

  • Affections rénales :

-protéinurie / syndrome néphrotique :
• restriction sodée si oedèmes, sinon corriger uniquement les apports excessifs
• limiter les apports protidiques à 0.8g/kg/j (en cas de surpoids, calculer les apports en fonction du poids correspondant à un IMC de 25kg/m2)
• limiter les acides gras saturés et augmenter les monoinsaturés , diminuer les glucides simples (risque de dyslipidémie secondaire qui contribue à l’aggravation de la pathologie rénale)
• traitement diététique du diabète et/ou du surpoids associé
• supplémentation en calcium et vitamine D

Insuffisance rénale chronique (avant le stade de l’épuration extra-rénale) :
• apport contrôlé en sodium (adapté aux possibilités rénales d’excrétion) et en eau (surveillance du poids et de la natrémie)
• limiter les apports protidiques à 0.8g/kg/j tout en maintenant des apports énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux.
• prévention de la dénutrition protéique (impact pronostic majeur sur la mortalité). Si hypoalbuminémie, augmenter les apports protidiques, et dialyser si nécessaire.
• augmenter les apports vitamino-calciques

  • Lithiases urinaires récidivantes:

-quelle que soit leur origine, induire une diurèse forcée (> 2 l/j) par la prise de boissons abondantes faiblement minéralisées

-il faut toujours en présence d’une lithiase urinaire, veiller à corriger les déséquilibres alimentaires.

Effets de l’alimentation sur les facteurs de risque lithogène :
-la calciurie est : augmentée par les protéines animales, les sucres raffinés, le sel ; diminuée par les fibres (qui limitent l’absorption intestinale)
-les protéines animales diminuent la citraturie (qui est, avec le magnésium, un inhibiteur de la cristallisation) et le PH urinaire
-l’acide urique favorise la cristallisation

-lithiase urique :
• alcaliniser les urines (pH : 6.5-7) afin de faciliter l’élimination de l’acide urique sous forme d’urates alcalins solubles. Les aliments acidifiants sont d’origine animale, et les aliments alcalinisants sont d’origine végétale (fruits et légumes, mais pas les céréales) et lactée. Eau bicarbonatée (Vichy) ou Alcaphor (chez hypertendu)
• éviter l’ingestion d’aliments riches en acide urique et en bases puriques (anchois, sardines, abats, gibiers)
• diminuer les lipides, et éviter l’excès de protides
• associer ces mesures à la prise d’allopurinol

-lithiase oxalo-calcique :
• le régime appauvri en acide oxalique est de peu d’intérêt, puisque seule une faible partie des oxalates ingérés est excrêtée dans l’urine (aliments riches en acide oxalique : betterave rouge, épinard, oseille, rhubarbe, asperge, figue sèche, chocolat, thé, café, cacahuètes, noix de pécan, bière, vin blanc)
• corriger l’excès de glucides qui augmente la production d’acide oxalique
• une hypercalciurie est présente dans 40% des cas (les aliments riches en oxalate augmentent l’absorption intestinale du calcium)

-lithiase calcique (80-90% des lithiases) :
• le régime acidifiant antérieurement préconisé est de peu d’intérêt
• en cas d’hypercalciurie par hyperabsorption du calcium alimentaire, il faut augmenter les apports hydriques (diurèse forcée) et diminuer les apports calciques
• petites doses de thiazidiques
• diminuer également l’apport en sodium (corrélation positive entre natriurie et calciurie)
• éventuellement apport de phosphore (Phosphoneuros)

  • Affections rhumatologiques (ostéoporose ; goutte) :

-ostéoporose :
• augmentation des apports vitamino-calciques
• prévention/traitement de la dénutrition protéique
• arrêt du tabac et limitation de l’alcool

-goutte :
• la place de la diétothérapie dans le traitement de la goutte a été fortement réduite par l’apparition de médicaments qui diminuent la synthèse d’acide urique ou augmentent son élimination urinaire
• la diétothérapie a 3 objectifs :
          1) augmentation de la diurèse
          2) traiter les désordres métaboliques auxquels l’hyperuricémie est fréquemment associée (obésité, diabète, dyslipidémies)
          3) éviter les crises de goutte en supprimant les aliments dits phlogogènes : limiter les boissons alcoolisées et les protéines d’origine animale ; fortement limiter les aliments suivants : anchois, sardines, abats, gibier, asperges, oseille

  • Affections digestives :

-reflux gastro-oesophagien (RGO) :
• le traitement médicamenteux est au premier plan (antisécrétoires gastriques) ; cependant, les conseils diététiques sont utiles dans les formes modérées au long cours, et sont significatifs quant à la qualité de vie et le recours aux médicaments
• limiter la consommation d’alcool et stopper le tabagisme
• limiter l’apport en matières grasses et éviter les repas abondants
• éviter l’excès de chocolat et de café
• traitement du surpoids

-ulcère gastro-duodénal :
• aucun régime ; suppression du tabac

-troubles fonctionnels post-chirurgie gastrique :
• vidange gastrique ralentie : fractionnement des repas ; réduction des fibres et des lipides
• vidange gastrique accélérée : diminution des sucres d’absorption rapide ; réduction des boissons au cours des repas ; fractionnement des repas ; mastication longue ; augmentation des fibres (pectine)
• si gastrectomie totale ou subtotale : apport de vitamine B12 par voie IM, 1 fois par mois, en plus des recommandations motivées par l’accélération de la vidange gastrique

-hépatite virale chronique :
• suppression des boissons alcoolisées
• alimentation équilibrée sans exclusion
• éviter ou traiter la surcharge pondérale
• adaptation des traitements médicamenteux selon fonction hépatique

-hépatite aiguë :
• suppression des boissons alcoolisées
• alimentation équilibrée, adaptée au degré d’anorexie

-hépatopathie alcoolique :
• arrêt complet et définitif des boissons alcoolisées
• maintenir un apport nutritionnel suffisant, notamment en protéines, en l’absence d’encéphalopathie
• au stade de cirrhose : régime pauvre en sodium apportant environ 3 à 4 g de sel/j (pas de régime sans sel strict) ; pas de restriction hydrique
• en cas d’encéphalopathie hépatique spontanée et récidivante, réduction des apports protidiques si le lactulose est insuffisant
• supplémentation en zinc et sélénium conseillée (dès le stade d’alcoolodépendance)

-pancréatite chronique calcifiante :
• en général due à la consommation d’alcool qu’il faut supprimer totalement et définitivement (pas d’effet seuil)
• attention à la dénutrition
• limitation des apports lipidiques uniquement au moment des poussées, et associer opothérapie substitutive (eurobiol, créon)

-maladie coeliaque :
• éviction des aliments contenant du gluten (notamment céréales : blé, seigle, orge)
• nécessite absolument le recours à une diététicienne
• contraignant, et cher (depuis 1996, une partie du coût des produits diététiques est prise en charge)

-troubles fonctionnels digestifs :
• rôle de facteurs alimentaires dans la pathogénie des troubles
• intolérance au lactose peu souvent en cause
• rôle possible des glucides peu absorbables (sucres-alcools ; celluloses modifiées ; polydextrose ; sorbitol …)
• éviter boissons gazeuses, pain de mie, croissants et légumes secs en cas de ballonnement, aérophagie et flatulences
• supplémentation en fibres si constipation

-maladie diverticulaire :
• la diverticulose colique ne nécessite aucun régime ; seul un régime pauvre en résidus est requis en cas de diverticulite

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