• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic d'une obésité de l'enfant
      • 1.1 - Définition de l'obésité
      • 1.2 - Recherche d'une cause organique ou génétique à l'obésité
        • 1 . 2 . 1 - Causes endocriniennes
        • 1 . 2 . 2 - Causes génétiques connues
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Obésité s'intégrant dans un syndrome
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Obésité liée à une mutation dans le génome
      • 1.3 - Recherche d'une complication
        • 1 . 3 . 1 - Insulinorésistance, intolérance au glucose, diabète
        • 1 . 3 . 2 - Dyslipidémies
        • 1 . 3 . 3 - Hypertension artérielle
        • 1 . 3 . 4 - Conséquences endocriniennes
        • 1 . 3 . 5 - Complications respiratoires
        • 1 . 3 . 6 - Complications digestives
        • 1 . 3 . 7 - Complications orthopédiques
        • 1 . 3 . 8 - Conséquences psychosociales
        • 1 . 3 . 9 - Examens complémentaires à la recherche d'une complication
    • 2 - Argumentation de l'attitude thérapeutique et planification du suivi
      • 2.1 - Moyens thérapeutiques
        • 2 . 1 . 1 - Prise en charge diététique
        • 2 . 1 . 2 - Augmentation de l'activité physique
        • 2 . 1 . 3 - Soutien psychologique
        • 2 . 1 . 4 - Thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicales
      • 2.2 - Objectifs thérapeutiques
      • 2.3 - Résultats thérapeutiques
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1 . 3  -  Recherche d'une complication

1 . 3 . 1  -  Insulinorésistance, intolérance au glucose, diabète

Plus de la moitié des enfants obèses ont une insulinorésistance traduite par une hyperinsulinémie. Elle est parfois responsable d'un acanthosis nigricans (pigmentation noirâtre reposant sur une peau rugueuse, épaissie et quadrillée, localisée principalement aux aisselles, au cou et aux régions génito-crurales).

Environ 10 % des enfants obèses ont une intolérance au glucose définie par une glycémie à jeun normale et une glycémie > 7,8 mmol/l et < 11,1 mmol/l, 120 min. après ingestion du glucose au cours d'une HGPO (définition identique à celle de l'adulte).

Le diabète demeure tout à fait exceptionnel chez l'enfant obèse et atteint préférentiellement les enfants d’origine africaine ou asiatique. Il doit être suspecté devant un syndrome polyuro-polydipsique parfois accompagné d'une perte pondérale. Il est défini, comme chez l'adulte, par une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/l ou une glycémie 120 min. après ingestion de glucose supérieure à 11,1 mmol/l au cours de l’HGPO.

En pratique clinique, la réalisation d'une HGPO n'est pas utile car ni l'insulinorésistance, ni l'intolérance au glucose ne requièrent de traitement spécifique. Le dosage de la glycémie à jeun à la recherche d'un diabète doit être limité à des cas particuliers (suspicion clinique de diabète, terrain favorisant).

1 . 3 . 2  -  Dyslipidémies

Environ 20 % des enfants obèses ont une dyslipidémie incluant principalement une  diminution du HDL-cholestérol et une hypertriglycéridémie.

Leur recherche n’est nécessaire qu’en cas d’antécédents familiaux de dyslipidémie.

1 . 3 . 3  -  Hypertension artérielle

Les pressions artérielles systolique et diastolique de repos sont souvent augmentées, mais elles dépassent rarement les limites physiologiques. L’hypertension artérielle atteint moins de 10 % des enfants obèses.

1 . 3 . 4  -  Conséquences endocriniennes

Une accélération de la croissance staturale est souvent observée, avec cependant une taille définitive normale. Elle est due à une augmentation de la concentration d'IGF-1 induite par l'hyperinsulinémie.

La puberté débute parfois plus précocement chez les filles obèses, mais elle survient le plus souvent à un âge normal chez les garçons.

Il existe rarement des troubles des règles (spanioménorrhée ou aménorrhée) chez les adolescentes.

Les garçons se plaignent parfois de pseudohypogénitalisme (verge enfouie dans la masse graisseuse hypogastrique paraissant donc minuscule) ou d'adipogynécomastie (accumulation de graisse au niveau de la région mammaire simulant le développement de seins). Ces dysmorphies peuvent générer de sérieux troubles psychologiques.

1 . 3 . 5  -  Complications respiratoires

L'asthme atteint avec une plus grande fréquence les enfants obèses. Il s'exprime souvent par une dyspnée ou une toux à l'effort. Son traitement est indispensable pour améliorer la tolérance de l'effort physique.

Les apnées du sommeil sont rares mais potentiellement graves. Atteignant principalement les enfants souffrant d'obésité morbide, elles se manifestent par des ronflements nocturnes important avec reprise inspiratoire bruyante, une somnolence diurne, ou des troubles du sommeil. Leur diagnostic repose sur un enregistrement polygraphique ventilatoire nocturne. En plus de la réduction pondérale, elles nécessitent la mise en route d'une pression positive continue nasale dans les formes sévères.

1 . 3 . 6  -  Complications digestives

Une stéatose hépatique est rencontrée chez 10 à 30 % des enfants obèses. Elle s'exprime principalement par une augmentation modérée des transaminases à 2-3 fois la normale, une élévation plus importante des transaminases doit faire rechercher une autre cause. Dans la mesure où elle ne nécessite aucune prise en charge spécifique et que son évolution est presque toujours bénigne, il est inutile de la rechercher à titre systématique. Elle ne doit être recherchée qu'en cas d'hépatosplénomégalie ou d'antécédents familiaux de stéatose hépatique non-alcoolique sévère.

1 . 3 . 7  -  Complications orthopédiques

Le genu valgum est fréquent. Il n’est ni arthrogène, ni douloureux.

L'épiphysiolyse de la tête fémorale est beaucoup plus rare mais elle constitue une véritable urgence orthopédique. Elle s'observe habituellement lors de la poussée de croissance pubertaire et est plus fréquente chez le garçon. Sous l'effet du poids, une dysplasie du cartilage de conjugaison apparaît, entraînant une diminution de sa résistance mécanique puis un glissement de la tête fémorale sur la métaphyse. Elle se manifeste par des douleurs de hanche ou du genou d'installation progressive, responsables de boiterie. L'examen clinique montre une rotation externe du membre atteint et une limitation de la rotation interne. Après confirmation radiologique du diagnostic, un traitement orthopédique devra rapidement être débuté pour éviter l'aggravation du glissement de la tête fémorale source de nécrose de la tête fémorale et de coxarthrose précoce.

1 . 3 . 8  -  Conséquences psychosociales

Quel que soit l'âge, l'obésité entraîne une souffrance psychologique de l'enfant dont l'expression clinique est très variée.

La discrimination sociale de l’enfant obèse existe également dès le plus jeune âge, notamment en milieu scolaire.

Ces conséquences justifient une prise en charge psychologique spécifique systématique.

1 . 3 . 9  -  Examens complémentaires à la recherche d'une complication

Dans la majorité des cas, aucun examen complémentaire systématique n'est nécessaire ni pour rechercher une complication, ni pour mettre en évidence une étiologie.

La réalisation d'examens complémentaires chez un enfant obèse devra donc toujours être préalablement orientée par la clinique.