4  -  Attitude thérapeutique et suivi du patient

4 . 1  -  Moyens thérapeutiques (Tableau 3)

  • Conseils alimentaires (cf. Prescription d’un régime)

Il n'existe pas de prescription diététique "standard". Une priorité correspond au rétablissement d'un rythme alimentaire et à la répartition des apports dans la journée. Lorsque l'évaluation alimentaire ne révèle pas d' « erreurs » qualitatives majeures, la prescription consiste en une réduction des apports énergétiques totaux adaptée au niveau de la dépense énergétique de repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de base du patient. La DER peut être calculée à partir du poids, de la taille, du sexe et de l’âge du sujet par des formules spécifiques (Harris et Bénédict).

  • Conseils concernant l’activité physique

L’activité physique aide principalement au maintien du poids après amaigrissement, à la préservation de la masse maigre lors de la perte de poids et à la prévention des complications (diabète, pathologies cardiovasculaires).
Dans tous les cas, la limitation du temps passé à des occupations sédentaires est une priorité. Un premier objectif est d’atteindre le niveau d’activité physique recommandé à la population générale soit 30 minutes/j d’activité d'intensité modérée type marche à un bon pas. Il est possible d’aider le patient à adapter son niveau d’activité de marche par l’utilisation d’un podomètre qui permet de compter le nombre de pas effectués chaque jour : le patient peut s’auto-évaluer et suivre ses progrès. Une augmentation de la durée et /ou de l’intensité de l’activité physique peut être proposée sur une base individuelle.
Dans les situations d’obésité massive, la priorité est à la remobilisation, par exemple la reprise de la marche avec l’aide du kinésithérapeute.

  • Prise en charge psychologique et comportementale

Dans certains cas, le recours à un suivi psychologique spécifique permet en fonction des situations et de la demande du patient de déterminer le type de prise en charge adapté (psychothérapies, psychanalyse, thérapie comportementale, traitement antidépresseur).
Dans la majorité des cas, le soutien psychologique est assuré par le médecin en charge du suivi nutritionnel et médical. Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement.

  • Médicaments

Le traitement pharmacologique a pour objectif d’aider à la perte de poids et à son maintien. Il est prescrit en association avec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation, activité physique).
Deux médicaments sont actuellement disponibles, mais non remboursés : l’orlistat (Xenical®) et la sibutramine (Sibutral®). Les indications sont un IMC ≥ 30 kg/m², ou un surpoids (IMC ≥ 28 kg/m² pour le Xenical et >27 kg/m² pour le Sibutral) associé à des facteurs de risque cardiovasculaire. L’orlistat est un inhibiteur des lipases intestinales réduisant de 30% l’absorption des graisses. Le principal effet secondaire est une stéatorrhée. La sibutramine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. Elle exerce principalement un effet anorexigène. Les effets secondaires sont une élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

Tableau 3. Moyens thérapeutiques utilisables dans la prise en charge de l’obésité de l’adulte en fonction de l’IMC
  • Chirurgie

La chirurgie bariatrique a pour but d'induire un bilan énergétique négatif par un montage au niveau du tube digestif. L’indication (Tableau 4) doit être discutée par une équipe spécialisée multidisciplinaire, après échec des autres moyens thérapeutiques et un suivi régulier préalable de 1 an.

Les deux interventions les plus pratiquées sont la gastroplastie par anneau ajustable (réversible) et le by-pass gastrique (non réversible). La première intervention est une chirurgie de restriction qui consiste à placer un anneau en silicone autour de la partie proximale de l’estomac. Ceci réduit le volume gastrique à une petite poche (50 ml environ) et limite les possibilités d’ingestion. L’anneau est relié par une tubulure à un boîtier localisé sous la peau, permettant par injection de liquide de modifier le diamètre de l’anneau et de moduler l’importance de la perte de poids. Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-en-Y) consiste à créer une petite poche gastrique (donc une restriction) combinée à une dérivation entre l’estomac et le jéjunum par une anse intestinale montée en Y (donc un certain degré de malabsorption).

L’intervention doit être réalisée par une équipe chirurgicale et d’anesthésistes entraînés. La perte de poids maintenue après 10 ans de suivi est importante : 15% en moyenne par rapport au poids initial avec la gastroplatie et 25% avec le by-pass. La chirurgie bariatrique a montré son efficacité dans la réduction de la survenue de certaines complications comme le diabète de type 2.

L’existence de complications nécessite de pouvoir suivre le patient sur du très long terme. Les complications de l’anneau ajustable sont surtout les vomissements et l’intolérance alimentaire avec possibilité de déplacement de l’anneau induisant une dilatation de la poche voire de l’œsophage. Les complications du by-pass sont surtout le dumping syndrome et la possibilité de carences (martiales, vitaminiques) voire de dénutrition. Une supplémentation systématique (fer, vitamines) à vie est indispensable.

Les interventions de type chirurgie plastique ou réparatrice (ex. lipectomie) visant surtout l'excision de la peau excédentaire après amaigrissement (ex. tablier abdominal) et sont pratiquées en général après réduction puis stabilisation du poids.

Tableau 4 : Indications Contre-indications
 Indications  Contre-indications
IMC ≥ 40 kg/m2, ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec comorbidités menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
Troubles psychiatriques non stabilisés
 Age 18 à 60 ans Alcoolisme et toxicomanie
 Obésité stable ou s’aggravant
 Impossibilité du suivi médical
 Malgré une prise en charge spécialisée d’au moins un an
et échec des traitements conventionnels
en associant des approches complémentaires
 Troubles du comportement alimentaire graves
  Obésité de cause curable
  Coefficient de mastication insuffisant
  Risque anesthésique majeur
  Pathologie menaçant le pronostic vital

4 . 2  -  Objectifs du traitement

  • Le but du traitement ne se réduit pas à la perte de poids. Un objectif de poids raisonnable est fixé après une évaluation clinique détaillée et en tenant compte de la demande du patient. Le degré d'urgence de la réduction pondérale est évalué. Avec la prise en charge médicale et nutritionnelle, une perte de poids de l'ordre de 5-10 % du poids maximal est considérée comme réaliste et permettant une amélioration significative des complications (au rythme de 2 à 3 kg/mois).
  • La prescription est individualisée et repose d'abord sur les conseils alimentaires, associée chaque fois que possible à la pratique d'une activité physique régulière, et sur le soutien psychologique. L’indication d’une chirurgie bariatrique doit rester exceptionnelle, réservée aux cas les plus graves, après évaluation des bénéfices et risques potentiels.
  • Le traitement des complications ne doit pas être retardé. Il ne repose pas que sur la perte de poids, mais aussi sur les adaptations alimentaires, l’activité physique régulière et les traitements spécifiques (antihypertenseurs, hypolipémiants, antidiabétiques oraux ou insuline, pression positive nocturne CPAP, chirurgie des hanches ou des genoux).
  • En pratique, c'est l'objectif à long terme qui est prioritaire : maintien du poids perdu, stabilisation ou prévention de la reprise de poids, dépistage et traitement des complications et amélioration de la qualité de vie.

4 . 3  -  Suivi

  • L'obésité est une pathologie chronique. Un accompagnement au long cours par des consultations régulières est indispensable. L’adaptation des conseils concernant le mode de vie, et des traitements, à l’évolution de la situation médicale et générale du patient et à sa tolérance est essentielle.
  • Une hospitalisation en milieu spécialisé peut être proposée en cas de complication somatique nécessitant des explorations et/ou un traitement urgent ; dans l'obésité massive multicompliquée (en particulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) ; pour prise en charge multidisciplinaire avant et après chirurgie bariatrique.
  • Un régime trop restrictif et déséquilibré comporte des risques : abandon avec reprise de poids et souvent dépassement du poids initial, dénutrition protéique, dépression.
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