3  -  Evaluation du sujet obèse


L'examen clinique d'un sujet obèse est long mais réunir tous ces éléments est indispensable pour élaborer un programme thérapeutique cohérent.

3 . 1  -  Interrogatoire

  • Histoire pondérale récente et ancienne (évolution du poids au cours du temps qui permet d’identifier l’âge de début de la prise excessive de poids et les variations pondérales.
  • Les circonstances les plus fréquentes de prise de poids à rechercher sont : modification du statut hormonal (puberté, grossesse, ménopause) ; choc émotionnel (dépression, deuil) ; changement d'environnement familial (mariage, divorce) ou professionnel (perte d'emploi) ; sevrage tabagique ; arrêt du sport ; intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolongée ; médicaments (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques, lithium, glucocorticoïdes, insuline) ; exceptionnellement : traumatisme crânien, chirurgie de la région hypothalamo-hypophysaire, hypothyroïdie profonde.
  • Seront précisés les antécédents familiaux d'obésité, de pathologies cardio-métaboliques (diabète, dyslipidémies, hypertension artérielle) et de cancer.
  • L’ enquête alimentaire (cf. Prescription d’un régime) précise les rythmes alimentaires et recherche les facteurs augmentant la densité calorique de l’alimentation (kcal/g), un excès de graisses alimentaires (beurre, fromage, graisses de cuisson, fritures…), un excès de boissons sucrées (sodas) ou alcoolisées. Certains troubles du comportement alimentaire sont fréquents dans l'obésité (environ 50 % des cas), mais ni obligatoires ni spécifiques. Souvent sous-tendus par des difficultés psychologiques, ils sont le plus souvent à type de compulsions et de grignotage. La restriction cognitive (tentative de limiter ses apports alimentaires dans le but de contrôler son poids) est fréquente. La boulimie est plus rare car elle s’accompagne en général de stratégies de contrôle du poids (vomissements).
  • L’enquête d’activité physique (cf. Prescription d’un régime) précise le niveau habituel d’activité physique (professionnel, loisirs, sports), habituellement faible, et de sédentarité (temps devant écran, temps assis), habituellement élevé, et chez l’enfant la participation aux cours d’EPS et aux activités sportives extra-scolaires.
  • L’existence d’une dépression ou d’un autre trouble psychologique est fréquente mais non spécifique. Par ailleurs, de nombreux traitements psychotropes (certains thymorégulateurs, neuroleptiques, anti-dépresseurs, anti-épileptiques) peuvent entraîner une prise de poids.
  • La structure de la cellule familiale est importante à préciser.

3 . 2  -  Examen physique

  • Evaluation du statut pondéral et de la répartition du tissu adipeux.
  • L’IMC permet d’estimer l’importance de l’obésité (cf. Définitions et Tableau).
    • Certaines prises de poids ne sont pas liées à une augmentation de masse grasse et doivent être reconnues : syndrome oedémateux généralisé (anasarque), augmentation importante de masse musculaire (sportifs de haut niveau).
  • Le tour de taille permet d’estimer la répartition du tissu adipeux.
    • Une répartition de la graisse sur la partie supérieure du corps, obésité androïde, est plutôt observée chez l'homme mais également chez la femme après la ménopause. Une répartition sur la partie basse du corps, obésité gynoïde, est plutôt typique de l'obésité féminine. Cette distinction clinique reste schématique. 
    • Le tour de taille est mesuré avec un mètre ruban à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l'épine iliaque antéro-supérieure sur la ligne médio-axillaire Cette mesure clinique simple est importante car il a été montré qu’elle est bien corrélée avec la quantité de graisse intra-abdominale (graisse viscérale), elle-même associée à un risque accru de complications métaboliques et cardiovasculaires. 
    • Chez l’adulte, les seuils dénotant une augmentation du risque de pathologies métaboliques et vasculaires sont différents chez l’homme et chez la femme : 
      • ≥ 80 cm chez la femme, ≥ 94 cm chez l’homme : niveau 1 
      • ≥ 88 cm chez la femme, ≥ 102 cm chez l’homme : niveau 2 
    • La mesure du tour de taille a surtout un intérêt quand l’IMC est inférieur à 35 kg/m2, au-delà, le tour de taille est presque toujours augmenté.
  • Recherche de complications par un examen détaillé (cf. Tableau 2). L’examen clinique est très important car la recherche des complications de l'obésité ne doit pas se limiter aux seules anomalies métaboliques. La pression artérielle doit être mesurée avec un brassard adapté à la circonférence du bras du patient (sinon risque de surestimation de la pression artérielle et de diagnostic par excès). Le syndrome d’apnées du sommeil doit faire l’objet d’un interrogatoire systématique (interrogatoire à la recherche en priorité d’un ronflement, d’apnées nocturnes constatées par l’entourage et d’une somnolence diurne).
  • Recherche d'une cause d'obésité secondaire
    Même si ces étiologies sont exceptionnelles, il faudra savoir évoquer une hypothyroïdie, un hypercorticisme (obésité facio-tronculaire associée à des signes de catabolisme ; à noter que la présence de vergetures rosées voire pourpres est banale surtout dans les obésités de constitution rapide ou après plusieurs pertes de poids massives suivies de reprises pondérales), une tumeur hypothalamique ou hypophysaire (troubles du sommeil, hypogonadisme, syndrome polyuro-polydipsique, troubles visuels) ou encore un syndrome génétique rare avec obésité (histoire familiale, obésité précoce associée à un syndrome malformatif).
Tableau 2. Principales complications somatiques des obésités
   CARDIOVASCULAIRES    Hypertension artérielle*
   Insuffisance coronarienne*
   Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
   Accidents vasculaires cérébraux*
   Thromboses veineuses profondes – Embolie pulmonaire  
   Insuffisance cardiaque  
  RESPIRATOIRES    Dyspnée d’effort, syndrome restrictif
   Syndrome d'apnées du sommeil*
   Hypoventilation alvéolaire
   Asthme
  MECANIQUES    Gonarthrose, coxarthrose, lombalgies
   DIGESTIVES   Stéatose hépatique, NASH*
   Hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien
   Lithiase biliaire*
   CANCERS   Homme : prostate, colon
   Femme : sein, ovaire, endomètre, col utérin
   METABOLIQUES-ENDOCRINIENNES 
   Insulinorésistance*, Syndrome métabolique*
   Diabète de type 2*
   Hypertriglycéridémie*, HypoHDLémie*
   Hyperuricémie*, Goutte
   Dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques*
   Infertilité
   Hypogonadisme (homme, obésité massive)
 CUTANEES   Hypersudation
   Mycoses des plis
   Lymphoedème
 RENALES  Acanthosis Nigricans*
 RISQUE OPERATOIRE
  Protéinurie, hyalinose segmentaire et focale
 AUTRES  Hypertension intracrânienne
  Complications obstétricales
Le signe * indique les complications pour lesquelles une répartition abdominale du tissu adipeux est considérée comme facteur de risque indépendant de la corpulence globale.

3 . 3  -  Examens complémentaires

  • Examens systématiques : glycémie à jeun, bilan lipidique (EAL : triglycérides, cholestérol total et HDL, calcul du LDL), uricémie, GGT, transaminases, NFS, ionogramme sanguin, créatinine, et ECG de repos.
  • En fonction du contexte clinique, seront demandées : polygraphie ventilatoire nocturne de dépistage (recherche d’un syndrome d’apnée du sommeil), épreuves fonctionnelles respiratoires, gazométrie artérielle, épreuve d’effort ECG...
  • La recherche d'une cause endocrinienne est orientée par le contexte clinique : par ex. TSHus (hypothyroïdie), freinage minute à la dexaméthasone (suspicion d’hypercorticisme).

3 . 4  -  Complications

  • De nombreuses complications somatiques de l’obésité sont favorisées par une répartition abdominale de la graisse (Tableau 2).
  • Parmi les complications psychosociales, la discrimination envers les sujets obèses ainsi que la dépression peuvent altérer significativement la qualité de vie. "L'idéal de minceur" de la société contemporaine peut participer au développement de troubles du comportement alimentaire (restrictions alimentaires puis compulsions) qui favorisent la prise de poids.
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