• Pré-requis et Objectifs
• Cours
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    • 1 - Comprendre les processus physiopathologiques en cause
      • 1.1 - Phénomènes locaux
      • 1.2 - Phénomènes généraux
      • 1.3 - Reconnaître l’ischémie aiguë
    • 2 - Reconnaître la topographie de l’obstruction artérielle
      • 2.1 - Reconnaître le mécanisme de l’obstruction artérielle
      • 2.2 - Reconnaître l’atteinte d’un autre territoire artériel en cas d’embolie
    • 3 - Adapter la stratégie thérapeutique
      • 3.1 - Prévenir les conséquences métaboliques de l’ischémie et de la revascularisation
    • 4 - Préciser l’étiologie après revascularisation
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3  -  Adapter la stratégie thérapeutique

Eviter l’extension du thrombus

Le traitement anticoagulant doit être mis en route dés le diagnostic. On utilise l’héparine non fractionnée. Le traitement débute par un bolus intraveineux de 5000 UI puis est poursuivi après la revascularisation à dose adaptée (500 UI/kg/jour) à la seringue électrique. La surveillance de ce traitement est basée sur le TCA qui doit être compris entre 1,5 et 2 fois le témoin. Apprécier l’état général, laisser le malade à jeun, et prévenir bloc et médecin anesthésiste, faire un bilan biologique préopératoire et poser une voie veineuse.

Lutter contre la douleur

L’utilisation d’antalgiques de niveau 3 est nécessaire d’emblée.

Protéger le membre ischémique

Le risque de survenue très rapide de troubles trophiques impose un nursing immédiat, prolongé jusqu’à la revascularisation. Il est important de protéger le membre, d’éviter tout frottement et proscrire tout sparadrap sur la peau ischémique.

Lever l’obstacle artériel

La priorité doit être donnée aux solutions chirurgicales. L’embolectomie au cathéter de Fogarty est la méthode de référence pour les embolies survenant sur une artère saine. Dans certains cas elle peut être utilisée pour les embolies survenant sur artère pathologique. Un contrôle artériographique peropératoire est réalisé de principe.

Si le mécanisme de l’oblitération artérielle est incertain ou s’il s’agit d’une thrombose sur artériopathie, la réalisation d’une artériographie, au bloc opératoire, permet de guider la revascularisation le plus souvent par pontage. Lorsque le lit d’aval jambier est très médiocre, et en cas d’ischémie peu sévère, la thrombolyse in situ par voie intra-artérielle (en l’absence de contre-indication) et la thrombo-aspiration peuvent être utilisées.

Une revascularisation tardive doit être complétée par une aponévrotomie de principe des loges de jambes concernées.

Une amputation du membre peut être réalisée d’emblée lorsque l’ischémie est dépassée ou secondairement pour juguler les désordres métaboliques majeurs d’un syndrome de revascularisation, ou après échec de la revascularisation.

Corriger les processus pathologiques aggravant l’ischémie

Un bas débit cardiaque, une hypovolémie imposent la perfusion de solutés de remplissage.

3 . 1  -  Prévenir les conséquences métaboliques de l’ischémie et de la revascularisation

Une acidose métabolique hyperkaliémique, une insuffisance rénale aiguë doivent être systématiquement recherchées par la surveillance de la diurèse (sonde urinaire si nécessaire), par le dosage de la créatininémie, des CPK et du ionogramme sanguin. Ces examens biologiques sont répétés au cours de la surveillance. Un ECG, doit être réalisé associé à un monitoring ECG.

Le traitement repose sur :
- La compensation de l’acidose par alcalinisation par voie intra veineuse (bicarbonates).
- La lutte contre l’hyperkaliémie (Kayexalate, alcalinisation, épuration extra rénale). Le lavage peropératoire de membre peut jouer un rôle préventif.