• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer l’épidémiologie, les principales causes et l’histoire naturelle de l’HTA de l’adulte
      • 1.1 - Pression artérielle, risque cardiovasculaire et rénal
        • 1 . 1 . 1 - Un facteur de risque cardiovasculaire modifiable
        • 1 . 1 . 2 - Un facteur de risque rénal
      • 1.2 - l'hypertension : concept, définition, prévalence
        • 1 . 2 . 1 - Le concept
        • 1 . 2 . 2 - Définition par la mesure clinique ou de consultation
        • 1 . 2 . 3 - Prévalence de l'HTA
        • 1 . 2 . 4 - Les alternatives à la mesure clinique de PA
        • 1 . 2 . 5 - HTA de consultation / Hypertension masquée
      • 1.3 - Facteurs de risque associés
        • 1 . 3 . 1 - Principaux facteurs de risque
        • 1 . 3 . 2 - Implication pour la prévention
        • 1 . 3 . 3 - Données quantitatives
    • 2 - Bilan initial d’une hypertension de l'adulte
      • 2.1 - La pratique du dépistage
        • 2 . 1 . 1 - Circonstances
        • 2 . 1 . 2 - Implications des premières mesures
      • 2.2 - Classification en vue du traitement
      • 2.3 - Le bilan de l'hypertension
        • 2 . 3 . 1 - Données cliniques : le statut cardiovasculaire
        • 2 . 3 . 2 - Examens biologiques recommandés
    • 3 - Attitude thérapeutique et suivi du patient
      • 3.1 - Seuils décisionnels et délais pour la décision de traiter
        • 3 . 1 . 1 - Prescription d’un traitement antihypertenseur
        • 3 . 1 . 2 - Implications thérapeutiques des FDR associés
      • 3.2 - Traitements non médicamenteux
      • 3.3 - Traitements médicamenteux
      • 3.4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours : objectifs tensionnels du traitement
      • 3.5 - Suivi d'un patient hypertendu
      • 3.6 - Stratégie de prise en charge de l'HTA hors de l'urgence
      • 3.7 - Politique de dépistage d'une HTA secondaire
        • 3 . 7 . 1 - L’enquête initiale
        • 3 . 7 . 2 - En cas d’HTA sévère ou résistante
      • 3.8 - HTA secondaires et HTA curables
    • 4 - Principales causes d’hypertension curable
      • 4.1 - Hypertensions iatrogènes
      • 4.2 - Les HTA avec sténose de l'artère rénale
        • 4 . 2 . 1 - Etiologies
        • 4 . 2 . 2 - Prévalence
        • 4 . 2 . 3 - Dépistage et exploration
        • 4 . 2 . 4 - Objectifs thérapeutiques
        • 4 . 2 . 5 - Moyens thérapeutiques
        • 4 . 2 . 6 - Indications thérapeutiques
        • 4 . 2 . 7 - Surveillance au long cours des SAR athéroscléreuses
      • 4.3 - Les HTA surrénales
        • 4 . 3 . 1 - Les hyperaldostéronismes primaires
        • 4 . 3 . 2 - Le phéochromocytome
        • 4 . 3 . 3 - Le syndrome de Cushing
      • 4.4 - Causes rares d'HTA curable
        • 4 . 4 . 1 - Causes urologiques
        • 4 . 4 . 2 - HTA endocrines rares
  • Points essentiels
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• Annexes
• Votre Avis
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4  -  Principales causes d’hypertension curable

Les HTA curables sont les HTA iatrogènes, les HTA associées aux SAR ou à des anomalies surrénales, les autres causes curables étant exceptionnelles. La coarctation de l’aorte, systématiquement dépistée chez le nouveau-né, est un diagnostic très rare chez l’adulte et n’est pas abordée ici.

4 . 1  -  Hypertensions iatrogènes

De nombreux produits peuvent induire une HTA, notamment l’alcool, les stéroïdes contraceptifs, les anti-inflammatoires, la ciclosporine, l’érythropoïétine, les sympathomimétiques, la réglisse etc. L’alcool est le plus fréquemment en cause. Une consommation dépassant 3 verres de boissons alcoolisées par jour reste fréquente en France, est dangereuse sur le plan cardiovasculaire, et élève la PA. Un essai contrôlé a montré que la réduction des apports en alcool réduit la PA à court et à long terme chez des buveurs habituels. L’exposition à l’alcool doit être systématiquement recherchée et si nécessaire prise en charge chez un patient hypertendu. La contraception estroprogestative reste une cause d’HTA; le changement de mode de contraception réduit la PA. Les contraceptifs progestatifs et le traitement substitutif de la ménopause n’élèvent pas la PA. Les agents plus rarement en cause sont les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), l’érythropoiétine recombinante humaine, D’autres substances peuvent induire une élévation de la PA, comme les stéroïdes anabolisants, les inhibiteurs des monoamine-oxydases, le plomb, la bromocriptine et les autres dérivés de l’ergot de seigle. Récemment de nouvelles molécules utilisées dans le traitement des tumeurs solides (cancer du rein et colique métastasés en particulier) ciblant la voie du VEGF (vascular endothélial growth factor) et de son récepteur R2 (avastin, inhibiteurs des récepteurs tyrosine kinase etc…) ont été directement impliquées dans l’apparition d’une hypertension artérielle. De façon générale, le diagnostic et le traitement d’une HTA iatrogène reposent sur l’arrêt de l’exposition quand il est possible
La consommation de cocaïne doit être envisagée chez un patient vu en urgence avec une HTA en présence d’une tachycardie, de pupilles dilatées, d’une altération des fonctions supérieures ou des crises convulsives.

4 . 2  -  Les HTA avec sténose de l'artère rénale

Une SAR peut être responsable d’une HTA si elle réduit le diamètre luminal d’au moins 50% (SAR bilatérale) ou 60% (SAR unilatérale). Toutes les SAR dépassant ces seuils n’entraînent pas nécessairement une HTA, et à plus forte raison une HTA curable, et l’on réserve le terme d’HTA rénovasculaire à l’HTA avec SAR qui se montre réversible par la revascularisation.

4 . 2 . 1  -  Etiologies

Sur 100 SAR, 60 à 70 sont athéroscléreuses, 20 à 30 sont liées à la dysplasie fibromusculaire, les autres causes étant beaucoup plus rares (artérites radique et de Takayasu, dissections, neurofibromatose de type 1 [NF1]).

Les SAR athéroscléreuses sont habituellement proximales, associées à des plaques aortiques ou à des sténoses sur d’autres sites artériels, et bien entendu aux FDR de l’athérosclérose. Les sténoses par dysplasie fibromusculaire sont généralement du type médial, réalisant des sténoses tronculaires multiples avec un aspect en perles enfilées ; elles atteignant des femmes jeunes non athéroscléreuses.

4 . 2 . 2  -  Prévalence

La prévalence des SAR est inférieure à 5% dans l’ensemble des hypertendus mais celle des SAR athéroscléreuses est plus élevée, voire très élevée, dans certaines situations cliniques (Tableau 8).

Tableau 8. Situations cliniques où les SAR athéroscléreuses sont fréquentes

4 . 2 . 3  -  Dépistage et exploration

Le dépistage porte sur les patients ayant un risque élevé de SAR (Tableau 8) et chez qui l’on peut attendre un bénéfice thérapeutique de l’angioplastie (Figure 1).

Figure 1. Diagramme de décision dans l’HTA avec SAR

CCr : Clairance de la créatinine

A moins qu’une artériographie soit indiquée par ailleurs (coronarographie, artériographie des membres inférieurs), ce dépistage utilise une imagerie non invasive: angio-scanner si la fonction rénale est normale ou écho-doppler quelque soit la fonction rénale. L’angio-IRM avec injection de gadolinium qui pouvait être utilisée chez le patient insuffisant rénal ne doit plus être utilisée dans cette indication du fait du risque iatrogène d’induction d’une sclérose systémique néphrogénique grave après injection de gadolinium. Enfin, on réserve en effet l’artériographie à la décision préopératoire ou aux procédures de dilatation.