• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Expliquer l’épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d’impacts des thérapeutiques
      • 1.1 - Définition
      • 1.2 - Physiopathologie
        • 1 . 2 . 1 - La genèse de la lésion d'athérosclérose
        • 1 . 2 . 2 - Évolution de la lésion
          • 1 . 2 . 2 . 1 - Évolution progressive
          • 1 . 2 . 2 . 2 - Évolution aiguë
        • 1 . 2 . 3 - Classification histopathologique
        • 1 . 2 . 4 - Mécanisme et point d'impacts des thérapeutiques
      • 1.3 - Épidémiologie
        • 1 . 3 . 1 - Mortalité
        • 1 . 3 . 2 - Morbidité
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Incidence
          • 1 . 3 . 2 . 2 - Prévalence
        • 1 . 3 . 3 - Données prospectives
    • 2 - Préciser les localisations préférentielles et l’évolution naturelle de la maladie athéromateuse
      • 2.1 - Les atteintes coronariennes
        • 2 . 1 . 1 - L’association avec des atteintes carotidiennes
        • 2 . 1 . 2 - L’association à des lésions aortiques
        • 2 . 1 . 3 - L’association avec une sténose rénale
        • 2 . 1 . 4 - L’association avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
      • 2.2 - Les lésions carotidiennes
        • 2 . 2 . 1 - Association avec une insuffisance coronarienne
        • 2 . 2 . 2 - Association avec un anévrisme de l’aorte abdominale
      • 2.3 - Les atteintes des artères des membres inférieurs
        • 2 . 3 . 1 - Association avec une atteinte coronarienne
        • 2 . 3 . 2 - Association avec une lésion carotidienne
        • 2 . 3 . 3 - Association avec un anévrisme de l’aorte abdominale
        • 2 . 3 . 4 - Association avec une sténose de l'artère rénale
      • 2.4 - Atteinte athéromateuse des artères rénales
      • 2.5 - Localisations aux artères digestives
    • 3 - Évolution naturelle de la plaque athéromateuse
    • 4 - Décrire les principes de la prise en charge au long cours d’un malade polyathéromateux
      • 4.1 - Prise en charge des facteurs de risque
      • 4.2 - Bilan d’extension de la maladie athéromateuse
      • 4.3 - Prise en charge spécifique de certaines localisations asymptomatiques
      • 4.4 - Prise en charge des complications
        • 4 . 4 . 1 - Prise en charge initiale d’une urgence hypertensive
        • 4 . 4 . 2 - Traitement des AVC (ischémiques)
          • 4 . 4 . 2 . 1 - Contrôle de la pression artérielle et cardiaque
          • 4 . 4 . 2 . 2 - Protection des voies aériennes et fonction respiratoire
          • 4 . 4 . 2 . 3 - Équilibre hydro-électrolytique et glycémique
          • 4 . 4 . 2 . 4 - Élévation de la Pression IntraCrânienne (PIC) et œdème cérébral
          • 4 . 4 . 2 . 5 - Autres mesures
        • 4 . 4 . 3 - Rupture d’anévrysme / dissection aortique
        • 4 . 4 . 4 - Ischémie aiguë d’un membre
          • 4 . 4 . 4 . 1 - Éviter l’extension du thrombus
          • 4 . 4 . 4 . 2 - Protéger le membre ischémique
          • 4 . 4 . 4 . 3 - Lever l'obstacle artériel
          • 4 . 4 . 4 . 4 - Éviter l’œdème et les conséquences métaboliques de l’ischémie
          • 4 . 4 . 4 . 5 - Lutter contre la douleur
          • 4 . 4 . 4 . 6 - Corriger les processus pathologiques aggravant l'ischémie
          • 4 . 4 . 4 . 7 - Identifier le processus à l’origine de l’accident aigu
        • 4 . 4 . 5 - Infarctus du myocarde
        • 4 . 4 . 6 - Embolies de cholestérol
      • 4.5 - Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des différentes thérapeutiques, médicamenteuses ou non, et de l’observance
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2  -  Préciser les localisations préférentielles et l’évolution naturelle de la maladie athéromateuse

La diffusion de la maladie athéromateuse va au-delà de l’atteinte des 3 grands territoires vasculaires classiquement cités : carotidien, coronarien et des membres inférieurs.

En effet, des localisations athéromateuses concernent d’autres organes moins parlant cliniquement mais tous aussi vitaux, en particulier le rein et le mésentère.

2 . 1  -  Les atteintes coronariennes

Le symptôme majeur de l’athéromatose coronaire est l’angine de poitrine. Dans cette situation, l’athérosclérose des autres axes vasculaires est significativement augmentée par rapport à une population indemne de manifestation coronarienne.

2 . 1 . 1  -  L’association avec des atteintes carotidiennes

Il existe des associations avec des atteintes carotidiennes. Ces patients coronariens ont des antécédents cérébro-vasculaires plus importants que dans la population générale. Ce qui explique que la recherche d’une atteinte carotidienne doit être systématique avant toute chirurgie cardiaque en particulier chez les patients porteurs d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou ayant des antécédents neurologiques.

2 . 1 . 2  -  L’association à des lésions aortiques

Elles sont de deux types :

• athéromateuse concernant essentiellement l’aorte ascendante et la crosse,
• et d’origine anévrismale essentiellement au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale.

Même si l’étiologie athéromateuse de ce dernier est remise en cause, la recherche d’anévrisme de l’aorte abdominale se justifie en l’absence de toute manifestation clinique chez un patient athéromateux, obèse, surtout en présence d’antécédents familiaux d’anévrisme.

2 . 1 . 3  -  L’association avec une sténose rénale

Elle doit être évoquée chez un patient coronarien, hypertendu dont la fonction rénale se dégrade sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou en cas d’œdème aigu du poumon transitoire chez le sujet âgé. L’examen de première intention est l’écho-Doppler des artères rénales.

2 . 1 . 4  -  L’association avec une artériopathie oblitérante des membres inférieurs

La prévalence de cette artériopathie est plus importante chez le coronarien que dans la population générale. L’atteinte coronarienne est un facteur de risque indépendant dans la survenue d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, du même ordre de grandeur que l’existence d’un diabète ou d’une intoxication tabagique. Le moyen simple de dépistage est la prise des index de pression systolique à la cheville qui, dans le cas de l’artériopathie, sont inférieurs à 0,9.

2 . 2  -  Les lésions carotidiennes

Ces lésions sont pourvoyeuses d’accidents vasculaires cérébraux : hémorragiques (20 %) et ischémiques (ou infarctus cérébraux 80 %). Ces derniers regroupent les infarctus cérébraux constitués et les accidents ischémiques transitoires (AIT) qui correspondent à une ischémie réversible dont les symptômes régressent en moins de 24 heures. À l'origine des AVC ischémiques, on retrouve 3 causes dominantes : l'athérothrombose, les petits infarctus profonds liés à une microangiopathie, et les embolies d'origine cardiaque.

2 . 2 . 1  -  Association avec une insuffisance coronarienne

Environ 1/3 des sujets qui présentent une sténose carotidienne sont aussi atteints d'une maladie coronarienne. Les mesures préventives à mettre en œuvre ont donc pour objectif, non seulement la prévention des récidives d'infarctus cérébral, mais aussi celle de l'infarctus du myocarde.

L’atteinte coronarienne est difficilement chiffrable mais doit être recherchée systématiquement chez un patient porteur d’une sténose athéromateuse carotidienne dans le cadre d’un bilan diffusion de la pathologie athéromateuse.

De même, cette lésion carotidienne est particulièrement fréquente comme il a été dit chez les patients porteurs d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

2 . 2 . 2  -  Association avec un anévrisme de l’aorte abdominale

Enfin l’association avec un anévrisme de l’aorte abdominale semble plus fréquente chez les patients porteurs également d’une sténose carotidienne.

2 . 3  -  Les atteintes des artères des membres inférieurs

L'artériopathie des membres inférieurs est corrélée à une forte élévation du risque vasculaire sur les autres territoires de l'arbre artériel, cérébral et coronarien notamment.

Elle constitue en elle-même un facteur de sévérité de la maladie athéromateuse. La mortalité chez ces patients est multipliée par 2 à 3 par rapport à une population témoin. Il faut répéter que l’artériopathe des membres inférieurs ne meurt pas « de ses jambes » mais de complications cardiovasculaires (75 %), voire de cancer.

Il est admis, de façon unanime, qu'un Index de Pression Systolique (IPS) inférieur à 0,90 affirme l'existence d'une artériopathie. La mesure de cet index s'avère donc particulièrement utile dans le dépistage précoce de la maladie chez les sujets asymptomatiques mais présentant un ou plusieurs facteurs de risque. En effet, le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires est accru chez les patients ayant un IPS abaissé alors même que le risque propre de l'artériopathie est faible. La mortalité globale des artériopathes à 5 ans est de 30 % versus 10 % dans le groupe témoin ; à 15 ans elle est de 70 % versus 30 % dans le groupe témoin.

2 . 3 . 1  -  Association avec une atteinte coronarienne

Elle doit être recherchée de principe devant tout artériopathie des membres inférieurs par à minima un ECG de repos voire d’effort complété éventuellement par une scintigraphie myocardique ou une échographie de stress. Dans ce contexte, il faut souligner contrairement à une idée reçue que les bêtabloquants ne sont pas une contre-indication en cas d’artériopathie des membres inférieurs mais au contraire une médication permettant de porter un bénéfice en terme de morbidité et de mortalité cardiovasculaire.

2 . 3 . 2  -  Association avec une lésion carotidienne

Celle-ci est particulièrement fréquente et doit être recherchée systématiquement par écho-Doppler tant que l’âge est supérieur à 65 ans ou le patient est porteur d’une hypertension artérielle ou bien évidemment d’un souffle systolique carotidien.

2 . 3 . 3  -  Association avec un anévrisme de l’aorte abdominale

L’association avec un anévrisme de l’aorte abdominale est systématiquement recherchée lors de l’écho-Doppler artériel des membres inférieurs, du fait de sa fréquence.

2 . 3 . 4  -  Association avec une sténose de l'artère rénale

Si les sténoses de l’artère rénale sont souvent associées à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, le dépistage systématique est l’objet d’un débat même si sa fréquence varie entre 20 et 40 %.

2 . 4  -  Atteinte athéromateuse des artères rénales

Le rein est l’un des organes cibles de la maladie athéroscléreuse. Cette sténose à partir de 50 % de réduction en diamètre peut être responsable d’une hypertension artérielle ou d’une insuffisance rénale.

Les patients en insuffisance rénale terminale sont des patients à haut risque cardiovasculaire. Mais, en dehors de cette population sélectionnée spécifique, peu d'études se sont intéressées à l'importance de la fonction rénale comme marqueur pronostique chez des patients « tout venant ».

L’autre manifestation de l’atteinte athéromateuse des artères rénales est l’embolie rénale de cholestérol. Il s’agit d’une infection essentiellement iatrogène, sévère et redoutée mais peut être aussi spontanée responsable d’insuffisance rénale d’aggravation progressive qu’il faut différencier de la néphroangiosclérose. Le diagnostic repose sur le terrain athéroscléreux, les lésions nécrotiques des orteils, un livédo des membres inférieurs, la possibilité d’autres localisations viscérales en particulier mésentérique.

2 . 5  -  Localisations aux artères digestives

Elles concernent habituellement le patient âgé cardiovasculaire. Là aussi les localisations doivent entraîner l’atteinte des deux des trois troncs artériels digestifs (tronc cœliaque, artères mésentériques inférieure et supérieure) pour être à l’origine d’une ischémie digestive symptomatique. Le tableau le plus évocateur est celui d’un angor mésentérique évoluant sous forme de douleurs postprandiales associé éventuellement à un souffle abdominal avec amaigrissement. Par ailleurs l’infarctus intestinal peut être la manifestation inaugurale de pronostic redoutable.