• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La physiologie de la délivrance
      • 1.1 - La phase de décollement placentaire
        • 1 . 1 . 1 - Sous l’effet de la rétraction utérine
        • 1 . 1 . 2 - Sous l'effet de la contraction utérine
        • 1 . 1 . 3 - Avec constitution d’un hématome rétroplacentaire
      • 1.2 - La phase de migration et d'expulsion du placenta
      • 1.3 - La phase de rétraction utérine
    • 2 - La surveillance clinique de la délivrance
      • 2.1 - Surveillance pendant la période de rémission clinique
      • 2.2 - Surveillance des signes annonciateurs du décollement
      • 2.3 - Expulsion du placenta
      • 2.4 - Contrôle de la rétraction utérine
    • 3 - Les différents types de délivrance
      • 3.1 - La délivrance spontanée
      • 3.2 - La délivrance naturelle
      • 3.3 - La délivrance dirigée
      • 3.4 - Délivrance artificielle
    • 4 - Examen clinique du placenta
      • 4.1 - L'examen de la face maternelle
      • 4.2 - L'examen de la face fœtale
      • 4.3 - L'examen du cordon
      • 4.4 - La pesée du délivre
    • 5 - La surveillance de l'accouchée après la délivrance
    • 6 - Bibliographie
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4  -  Examen clinique du placenta

Le placenta débarrassé de ses caillots avec une compresse est examiné systématiquement sur ses faces maternelle et fœtale sous un bon éclairage.

4 . 1  -  L'examen de la face maternelle

On recherche un cotylédon manquant. Normalement les cotylédons se juxtaposent, formant la galette placentaire. Il importe de vérifier son intégrité. En cas de zone suspecte ou de zone irrégulière, la rétention d'un cotylédon est suspectée, imposant une révision utérine.

Un hématome rétroplacentaire se signale par la présence de caillots noirâtres sur la face maternelle. Ils peuvent être frais ou anciens, entraînant alors une dépression sur la face maternelle appelée « cupule placentaire ». Ces hématomes sont à distinguer de l’hématome rétroplacentaire physiologique constitué au moment du décollement.

Une rupture du sinus marginal est recherchée devant la présence de caillots en bordure du placenta.

Des dépôts intervileux et des calcifications peuvent être identifiés sous forme de lésions nombreuses, irrégulières, tachetées. Il s'agit de lésions blanchâtres qui, à la palpation, donnent une sensation granuleuse. Ces modifications sont vues sur les placentas matures et ne semblent pas avoir de signification clinique.

Un infarctus : Les infarctus sont fréquents sur le bord du placenta. Les infarctus récents sont pourpres et sombres, les infarctus anciens sont jaune pâle, voire blanc gris et plus fermes.

4 . 2  -  L'examen de la face fœtale

La face fœtale est ensuite explorée en introduisant la main dans l'ouverture des membranes et en les déplissant.

Les membranes, sont normalement translucides ou bleu acier sur la face fœtale. On mesure la longueur du petit côté qui doit être supérieure à 10 cm pour confirmer l’insertion haute du placenta. On vérifie l’intégrité des membranes en les déplissant tout en reconstituant le sac ovulaire. Le placenta est dit découronné lorsque les membranes manquent sur une grande partie, voir sur la totalité des bords de la galette placentaire. Cette situation impose une révision utérine.

On peut retrouver dans certaines situations :

• une coloration méconiale,
• des membranes épaissies, blanchâtres, couvrant la face fœtale d'un placenta plus ou moins nauséabonde, faisant évoquer une chorioamniotite.

Le chorion situé sous l'amnios peut présenter :

• un dépôt fibrineux sous forme de nodules blanc gris ressemblant à de la fibrine. Ces nodules sont observés dans les placentas matures et n'ont pas de signification pathologique connue,
• des kystes de 4 à 5 cm de diamètre qui peuvent exister sur la face fœtale du placenta et contiennent un liquide clair ou gélatineux parfois hémorragique ; ils sont sans signification clinique.

L'amnios nodosum est constitué par des petits nodules gris blanc de 2 à 3 mm situés sur la face fœtale près de l'insertion du cordon. Ce sont des dépôts de cellules squameuses fœtales qui se détachent facilement. Ils se voient surtout en cas d'oligoamnios. Il faut rechercher une anomalie du système urinaire (syndrome de Porter, kystes rénaux, obstruction des voies urinaires) et en informer le pédiatre.

Les métaplasies squameuses ont le même aspect clinique mais ne se laissent pas retirer facilement et sont sans signification connue.

La présence de vaisseaux courant sur les membranes doit faire rechercher un cotylédon aberrant. Son absence impose une révision utérine.

Le placenta circum vallata : la présence de tissu placentaire au-delà du pli de réflexion des membranes sur la plaque choriale est caractéristique du placenta circum vallata. Les placentas à petite marge sont assez fréquents et n’ont pas d’influence sur le fœtus. Mais si la marge est supérieure à 5 cm, la réduction de la cavité ovulaire peut nuire au développement du fœtus.

4 . 3  -  L'examen du cordon

Il mesure normalement 50 à 70 cm et comporte deux artères et une veine.
Il peut présenter des anomalies (cf. cours sur le cordon ombilical)

4 . 4  -  La pesée du délivre

À la fin de l'examen du délivre, on n'oubliera pas de le peser : normalement le poids du placenta et des membranes est égal au sixième ou au septième du poids fœtal. L'examen du délivre est essentiel pour :

• prévenir une hémorragie,
• expliquer une pathologie de la grossesse ou de l'accouchement,
• orienter l'examen et la surveillance de l'enfant,
• faire des prélèvements complémentaires.