• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La physiologie de la délivrance
      • 1.1 - La phase de décollement placentaire
        • 1 . 1 . 1 - Sous l’effet de la rétraction utérine
        • 1 . 1 . 2 - Sous l'effet de la contraction utérine
        • 1 . 1 . 3 - Avec constitution d’un hématome rétroplacentaire
      • 1.2 - La phase de migration et d'expulsion du placenta
      • 1.3 - La phase de rétraction utérine
    • 2 - La surveillance clinique de la délivrance
      • 2.1 - Surveillance pendant la période de rémission clinique
      • 2.2 - Surveillance des signes annonciateurs du décollement
      • 2.3 - Expulsion du placenta
      • 2.4 - Contrôle de la rétraction utérine
    • 3 - Les différents types de délivrance
      • 3.1 - La délivrance spontanée
      • 3.2 - La délivrance naturelle
      • 3.3 - La délivrance dirigée
      • 3.4 - Délivrance artificielle
    • 4 - Examen clinique du placenta
      • 4.1 - L'examen de la face maternelle
      • 4.2 - L'examen de la face fœtale
      • 4.3 - L'examen du cordon
      • 4.4 - La pesée du délivre
    • 5 - La surveillance de l'accouchée après la délivrance
    • 6 - Bibliographie
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1  -  La physiologie de la délivrance

La délivrance évolue en trois phases, réglées par la dynamique utérine.

1 . 1  -  La phase de décollement placentaire

1 . 1 . 1  -  Sous l’effet de la rétraction utérine

Phénomène passif, correspondant à la diminution du volume utérin lors de l’expulsion fœtale, la rétraction utérine aboutit à l’augmentation d’épaisseur des parois utérines respectant la zone en regard de l’insertion placentaire qui reste plus mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du placenta, indispensable à son décollement.

Figure 1

La rétraction utérine et les premières contractions utérines non ressenties par la patiente correspond à la phase de rémission clinique, qui dure en moyenne 10 à 15 minutes.

1 . 1 . 2  -  Sous l'effet de la contraction utérine

Elles s'accentuent progressivement en intensité, et sont éventuellement de nouveau ressenties par la patiente, en l’absence d’analgésie péridurale.

Le placenta enchatonné physiologiquement, dont le pourtour est cerné par un anneau musculaire plus épais, subit des pressions concentriques qui tendent à le faire bomber vers la cavité utérine. Il se crée ainsi des décollements par endroits, qui, rapidement, vont aboutir à un hématome rétroplacentaire.

1 . 1 . 3  -  Avec constitution d’un hématome rétroplacentaire

Il aboutit au clivage entre la caduque utérine (couche superficielle de la muqueuse utérine gravide) et la couche profonde qui, restant indemne, sera la base de la régénération ultérieure de la muqueuse utérine.

1 . 2  -  La phase de migration et d'expulsion du placenta

Sous l'influence des contractions utérines et de son propre poids, majoré par le sang retenu par les membranes encore adhérentes aux parois utérines, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse, soulevant le corps utérin.

• Puis, le placenta décollé migre alors à travers le col vers le vagin pour être expulsé à la vulve : le plus fréquemment, par la face fœtale du placenta (mode Baudelocque), qui survient plus souvent si le placenta est fundique ou assez haut situé (figure 2).
• Plus rarement par sa face maternelle (mode Duncan), surtout s'il est bas inséré (figure 3). Ce mode de délivrance favoriserait des complications (rétention de membranes, hémorragie du segment inférieur), nécessitant une surveillance accrue.

Figure 2

Figure 3

1 . 3  -  La phase de rétraction utérine

Elle intéresse cette fois la plaie placentaire dont elle assure l'hémostase : les vaisseaux sont enserrés et obturés par la contraction des fibres musculaires ; la thrombose survenant dans ces vaisseaux est facilité par les facteurs de coagulation (fibrinogène, facteurs VII, VIII et IX), qui sont augmentés en fin de grossesse.
Ce phénomène n’est possible qu’en cas de vacuité totale de la cavité utérine.