• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - La physiologie de la délivrance
      • 1.1 - La phase de décollement placentaire
        • 1 . 1 . 1 - Sous l’effet de la rétraction utérine
        • 1 . 1 . 2 - Sous l'effet de la contraction utérine
        • 1 . 1 . 3 - Avec constitution d’un hématome rétroplacentaire
      • 1.2 - La phase de migration et d'expulsion du placenta
      • 1.3 - La phase de rétraction utérine
    • 2 - La surveillance clinique de la délivrance
      • 2.1 - Surveillance pendant la période de rémission clinique
      • 2.2 - Surveillance des signes annonciateurs du décollement
      • 2.3 - Expulsion du placenta
      • 2.4 - Contrôle de la rétraction utérine
    • 3 - Les différents types de délivrance
      • 3.1 - La délivrance spontanée
      • 3.2 - La délivrance naturelle
      • 3.3 - La délivrance dirigée
      • 3.4 - Délivrance artificielle
    • 4 - Examen clinique du placenta
      • 4.1 - L'examen de la face maternelle
      • 4.2 - L'examen de la face fœtale
      • 4.3 - L'examen du cordon
      • 4.4 - La pesée du délivre
    • 5 - La surveillance de l'accouchée après la délivrance
    • 6 - Bibliographie
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• Annexes
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3  -  Les différents types de délivrance

3 . 1  -  La délivrance spontanée

Le placenta est évacué spontanément avec l’aide de quelques efforts de poussée de la patiente en position verticale.

3 . 2  -  La délivrance naturelle

Toute délivrance qui n’est pas spontanée, ou dirigée par des moyens médicamenteux est considérée comme une délivrance naturelle.

3 . 3  -  La délivrance dirigée

C'est une direction pharmacologique de la délivrance.

Son but est de raccourcir la période de la délivrance, en limitant ainsi les pertes sanguines, par l'injection d'ocytociques.

Actuellement, l'ocytocine synthétique (Syntocinon®), une ampoule de 5 UI injectée en intraveineux direct lors du dégagement de l'épaule fœtale antérieure semble être la solution de choix.

Il faut insister tout particulièrement sur une technique très rigoureuse, qui évite les principales complications reprochées à celle-ci (enchatonnement et incarcération placentaire). L'embol doit être effectué au bon moment (nécessité d'une tierce personne), en veillant à avoir le coude en extension, afin d'éviter un clampage anatomique de la voie veineuse et en accélérant le débit de la perfusion immédiatement, afin que l'ensemble du produit passe rapidement dans la circulation sanguine.

Les anglo-saxons associent à cette injection une traction « contrôlée » et continue sur le cordon.
La délivrance dirigée, autrefois recommandée dans les situations à risque, est à ce jour recommandée de façon systématique.

3 . 4  -  Délivrance artificielle

Elle consiste en l'extraction manuelle du placenta hors de l'utérus.

Ses 2 indications sont :

• une hémorragie survenant alors que le placenta n'est que partiellement décollé, enchatonné ou incarcéré dans l'utérus ;
• le non-décollement placentaire au-delà de 30 minutes, après l'accouchement.

Cette manœuvre nécessite quelques précautions :

• asepsie (badigeonnage antiseptique du périnée et mise en place de champs stériles),
• sondage évacuateur,
• lavage chirurgical des mains et port de gants stériles.

Elle s’accompagne idéalement d’une analgésie adaptée.
L'opérateur, une fois bien installé, introduira une main gantée dans les voies génitales, suivant le trajet du cordon (Figure 8).

Figure 6

Son autre main lui servira à empaumer le fond utérin et à abaisser celui-ci vers le pubis, afin de rapprocher son champ d'action de sa main intra-utérine. Il doit repérer l'insertion du placenta puis décoller le placenta à l'aide du bord cubital de la main. Une fois le plan de clivage repéré, le placenta est facilement décollé et amené en un seul mouvement (Figure 9), afin d'éviter les nombreux allers-retours. Une révision utérine complétera cependant cette délivrance artificielle de principe, afin de vérifier la vacuité et une bonne rétraction utérine.

Figure 7