• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Bases pharmacologiques de l'anesthésie obstétricale
      • 1.1 - Passage placentaire des médicaments
      • 1.2 - Les anesthésiques intraveineux
        • 1 . 2 . 1 - Le thiopental (Pentothal®)
        • 1 . 2 . 2 - La kétamine (Ketalan®)
        • 1 . 2 . 3 - Le propofol (Diprivan®)
        • 1 . 2 . 4 - L’étomidate (Hypnomidate®)
        • 1 . 2 . 5 - Le midazolam (Hypnovel®)
      • 1.3 - Les anesthésiques gazeux ou halogénés
        • 1 . 3 . 1 - Le protoxyde d’azote (N2O)
        • 1 . 3 . 2 - Les anesthésiques halogénés (AVH – Anesthésique Volatil Halogéné)
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Le desflurane (Suprane®)
          • 1 . 3 . 2 . 2 - L'halothane (Fluothane®)
          • 1 . 3 . 2 . 3 - L'isoflurane (Forene®)
          • 1 . 3 . 2 . 4 - Le sévoflurane (Sévorane®)
      • 1.4 - Les curares
      • 1.5 - Les anesthésiques locaux
        • 1 . 5 . 1 - Lidocaïne
        • 1 . 5 . 2 - Bupivacaïne (Marcaïne®)
        • 1 . 5 . 3 - Ropivacaïne (Naropéine®)
        • 1 . 5 . 4 - Levobupivacaïne (Chirocaïne®)
      • 1.6 - Les morphiniques
        • 1 . 6 . 1 - Utilisation par voie parentérale
        • 1 . 6 . 2 - Utilisation seule par voie locorégionale pour analgésie du travail
        • 1 . 6 . 3 - Utilisation en association avec un anesthésique local
        • 1 . 6 . 4 - Utilisation en complément des AL lors de la césarienne
      • 1.7 - Les adjuvants de l'anesthésie locorégionale
        • 1 . 7 . 1 - Adrénaline
        • 1 . 7 . 2 - Clonidine
        • 1 . 7 . 3 - Néostigmine
        • 1 . 7 . 4 - Kétamine
        • 1 . 7 . 5 - Midazolam
    • 2 - Les différentes techniques d'anesthésie
      • 2.1 - Règles générales
        • 2 . 1 . 1 - Consultation pré-anesthésique
        • 2 . 1 . 2 - Bilan pré-anesthésique
      • 2.2 - Anesthésie Générale (AG)
        • 2 . 2 . 1 - Indications
        • 2 . 2 . 2 - Procédure
      • 2.3 - Anesthésie LocoRégionale (ALR)
        • 2 . 3 . 1 - Indications / contre-indications
        • 2 . 3 . 2 - Procédure
          • 2 . 3 . 2 . 1 - Équipement
          • 2 . 3 . 2 . 2 - Préparation
          • 2 . 3 . 2 . 3 - Règles d’hygiène
          • 2 . 3 . 2 . 4 - Réalisation
          • 2 . 3 . 2 . 5 - Surveillance de l'analgésie péridurale pendant le travail
          • 2 . 3 . 2 . 6 - Entretien de l'analgésie péridurale et retrait du cathéter
      • 2.4 - Autres types d’analgésie
        • 2 . 4 . 1 - Techniques psychologiques et psychoprophylactiques ou de stimulation des circuits d’inhibition
          • 2 . 4 . 1 . 1 - Psychoprophylaxie obstétricale
          • 2 . 4 . 1 . 2 - Hypnose et autosuggestion
          • 2 . 4 . 1 . 3 - Acupuncture
        • 2 . 4 . 2 - Analgésie par inhalation
          • 2 . 4 . 2 . 1 - Protoxyde d’azote – N2O (Entonox®)
          • 2 . 4 . 2 . 2 - Isoflurane (Florane®)
        • 2 . 4 . 3 - Analgésie morphinique par voie parentérale
          • 2 . 4 . 3 . 1 - Morphine
          • 2 . 4 . 3 . 2 - Péthidine
          • 2 . 4 . 3 . 3 - Fentanyl
          • 2 . 4 . 3 . 4 - Nalbuphine (Nubain®)
          • 2 . 4 . 3 . 5 - Rémifentanyl
      • 2.5 - Anesthésie Locale (AL)
        • 2 . 5 . 1 - Matériel pour l'anesthésie locale
        • 2 . 5 . 2 - Technique
      • 2.6 - Bloc des nerfs honteux (bloc pudendal)
        • 2 . 6 . 1 - Matériel
        • 2 . 6 . 2 - Technique
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2 . 3  -  Anesthésie LocoRégionale (ALR)

Dans le cadre d'un accouchement voie basse, on parle d'analgésie péridurale, la rachi-anesthésie étant plus réservée aux césariennes.

L'Anesthésie LocoRégionale (ALR) :

• ne provoque pas de perte de conscience,
• bloque les stimuli nociceptifs périphériques par des anesthésiques locaux,
• interrompt la propagation de l'influx nerveux le long de la fibre nerveuse au lieu d'injection.

L’ALR nécessite l’accord de la patiente.

2 . 3 . 1  -  Indications / contre-indications

L’ALR présente des indications de confort, médicales et/ou obstétricales.

L’ALR est possible s'il existe :

• asthme, Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), syndrome restrictif,
• diabète
• épilepsie, myasthénie, myopathie,
• ATCD allergiques,
• ATCD personnels ou familiaux d’Hyperthermie Maligne (HM).

L’ALR est à discuter s'il existe :

• des indications obstétricales (épreuve du travail, suspicion de macrosomie fœtale, grossesses gémellaires, présentation du siège…),
• une pathologie rachidienne :
  • lombalgies, sciatique, déformation,
  • ATCD chirurgie ou trauma du rachis,
• une Sclérose En Plaque (SEP), syringomyélie,
• Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI), Lupus Érythémateux Disséminé (LED),
• infection bactérienne ou virale (herpès, sida, hépatite),
• traitement associés modifiant l'hémostase : héparine de bas poids moléculaire, héparines non fractionnées, aspirine.

L’ALR est contre-indiquée s'il existe :

• un refus de la patiente après information claire et loyale (compréhensible et complète),
• une pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation,
• une souffrance fœtale aiguë nécessitant une extraction immédiate.

2 . 3 . 2  -  Procédure

2 . 3 . 2 . 1  -  Équipement

Elle est en générale faite en salle de pré-travail ou en salle de naissance.

Lors de la pose d'une analgésie péridurale, la salle doit être équipée au minimum de :

• prises de fluides,
• dispositif d'aspiration,
• matériel nécessaire pour assurer une ventilation (ballons, masques, valves, canules oro-pharyngées),
• matériel d'intubation complet,
• médicaments de l'urgence,
• appareil de mesure automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle,
• électrocardioscope,
• oxymètre SpO₂.

2 . 3 . 2 . 2  -  Préparation

• Voie veineuse (16 Gauge).
• Matériel d’anesthésie et de réanimation à proximité.
• Prise de connaissance du dossier de la patiente.
• Vérifier la température et le bilan de coagulation.
• S’assurer du bien-être fœtal (enregistrement cardiotocographique continu).
• Position de la patiente : Décubitus latéral gauche ou position assise.

2 . 3 . 2 . 3  -  Règles d’hygiène

Toutes les personnes présentes doivent porter une coiffe et un masque.

Antiseptie de la région dorsolombaire en 2 temps :

• nettoyage de la peau si nécessaire au savon doux, rinçage, séchage par tamponnement de la peau, du centre vers la périphérie ;
  
• préparation : premier badigeonnage large avec une solution antiseptique en dosette (avec compresses stériles). Mouvements rotatifs, durant 1 minute, du centre vers la périphérie sans repasser sur une zone nettoyée. Laisser sécher.

Avant la ponction par l’anesthésiste :

• lavage chirurgical des mains,
• port de casaque et gants stériles,
• préparation de table avec le matériel à usage unique,
• second badigeonnage et installation d’un champ stérile fendu,
• réalisation de l’anesthésie,
• préparation extemporanée et stérile des différents produits utilisés,
• retirer l’excédent de solution antiseptique sur la peau.

2 . 3 . 2 . 4  -  Réalisation

L'analgésie consiste en la pose d'un cathéter dans l'espace péridural (L2-L3 ou L3-L4). En cas de rachianesthésie, le cathéter est introduit au-delà de la dure-mère.

Figure 1 :

La pratique de l'anesthésie suit une procédure très spécifique.

Anesthésie locale du point de ponction cutanée (Lidocaïne 2 %).
Recherche de l’espace péridural avec l’aiguille de Tuohy par la technique du mandrin liquide (sérum physiologique).
Une fois dans l’espace, vérifier l’absence de reflux sanguin ou de liquide céphalo-rachidien.
Monter le cathéter en direction céphalique de 3 cm maximum.
Retirer l’aiguille de Tuohy et mise en place d’un filtre à l’extrémité du cathéter.
En cas de difficulté, ne jamais tenter de retirer le cathéter au travers de l’aiguille (risque de rupture). Dans ce cas, retirer le cathéter avec l’aiguille.

Réalisation d’une dose test (4 à 5 ml de Lidocaïne 2 %) afin de rechercher les signes de passage dans le LCR (bloc moteur) et de rechercher les signes d’injection intra-vasculaire (goût métallique, acouphènes, fourmillements péribuccaux…).

Fixer le cathéter à l’aide d’un film transparent (type Tegaderm®).

Injecter l’AL selon le protocole choisi jusqu’à l’obtention d’une analgésie parfaite, mais toujours en bolus fractionnés (4 à 5 ml, séparés de 2 à 5 minutes).

2 . 3 . 2 . 5  -  Surveillance de l'analgésie péridurale pendant le travail

La surveillance de l'ALR est assurée par le médecin anesthésiste-réanimateur, ou avec son accord et sous sa responsabilité par un(e) infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d'État, ou une sage-femme, qui n'intervient qu'en fonction de sa disponibilité.

• Elle consiste en :
  • la surveillance des paramètres vitaux chez la mère,
  • avec contrôle de la pression artérielle toutes les 2 à 5 minutes pendant 30 minutes puis toutes les 15 minutes pendant tout le travail,
  • la surveillance du bien-être fœtal,
  • la surveillance de la qualité de l'analgésie.

• Surveillance de la qualité de l'analgésie :
  • la mesure de la douleur avec une échelle analogique (EVA) ou une échelle numérique (ENS). Une valeur inférieure à 3 traduit une analgésie efficace (lien vers chapitre douleur),
  • la détermination du niveau sensitif supérieur analgésique effectuée avec le test du « pique-touche » (ou test au froid),
  • l'appréciation de l'intensité du bloc moteur mesuré avec le score de Bromage ou l'une de ses variantes :
    
    •  Score de Bromage :
      • 0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des pieds),
      • 1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (tout juste capable de bouger les genoux et les pieds),
      • 2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds),
      • 3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les genoux et les pieds).

Le but de l'analgésie péridurale pendant le travail est d'obtenir une analgésie sans disparition complète des sensations proprioceptives, sans bloc moteur et sans bloc sympathique. Cette analgésie sera répartie de façon homogène et bilatérale jusqu'à un niveau au moins égale à T10.

2 . 3 . 2 . 6  -  Entretien de l'analgésie péridurale et retrait du cathéter

Le médecin anesthésiste-réanimateur, lorsqu'il n'assure pas lui-même les réinjections de l'agent anesthésique dans le cathéter péridural, effectue une prescription écrite comportant :

• le nom du prescripteur,
• l'heure de la prescription,
• le nom de la patiente,
• la nature, la concentration et le volume de l'anesthésique à injecter,
• l'intervalle de sécurité à respecter entre les injections ou
• le débit du dispositif d'injection automatique dans le cathéter péridural en cas de pompe.

Si la réinjection prescrite, est inefficace, le médecin anesthésiste-réanimateur est prévenu. Il en est de même si des réactions anormales apparaissent lors d'une réinjection ou de l'entretien de l'analgésie par dispositif d'injection automatique.

Chaque réinjection ou modification du débit du dispositif d'injection automatique est notée sur le dossier d'anesthésie.

L'ablation du cathéter péridural est effectuée par le médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa responsabilité.

Pendant tout le séjour de la parturiente en salle de naissance, le médecin anesthésiste-réanimateur, ainsi que l'obstétricien sont immédiatement disponibles pour faire face à toute complication, maternelle ou fœtale.

Pour tout acte nécessitant le passage de l'analgésie obstétricale à l'anesthésie, la patiente doit bénéficier de l'ensemble des mesures recommandées par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), tant en matériel qu'en locaux.