• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Bases pharmacologiques de l'anesthésie obstétricale
      • 1.1 - Passage placentaire des médicaments
      • 1.2 - Les anesthésiques intraveineux
        • 1 . 2 . 1 - Le thiopental (Pentothal®)
        • 1 . 2 . 2 - La kétamine (Ketalan®)
        • 1 . 2 . 3 - Le propofol (Diprivan®)
        • 1 . 2 . 4 - L’étomidate (Hypnomidate®)
        • 1 . 2 . 5 - Le midazolam (Hypnovel®)
      • 1.3 - Les anesthésiques gazeux ou halogénés
        • 1 . 3 . 1 - Le protoxyde d’azote (N2O)
        • 1 . 3 . 2 - Les anesthésiques halogénés (AVH – Anesthésique Volatil Halogéné)
          • 1 . 3 . 2 . 1 - Le desflurane (Suprane®)
          • 1 . 3 . 2 . 2 - L'halothane (Fluothane®)
          • 1 . 3 . 2 . 3 - L'isoflurane (Forene®)
          • 1 . 3 . 2 . 4 - Le sévoflurane (Sévorane®)
      • 1.4 - Les curares
      • 1.5 - Les anesthésiques locaux
        • 1 . 5 . 1 - Lidocaïne
        • 1 . 5 . 2 - Bupivacaïne (Marcaïne®)
        • 1 . 5 . 3 - Ropivacaïne (Naropéine®)
        • 1 . 5 . 4 - Levobupivacaïne (Chirocaïne®)
      • 1.6 - Les morphiniques
        • 1 . 6 . 1 - Utilisation par voie parentérale
        • 1 . 6 . 2 - Utilisation seule par voie locorégionale pour analgésie du travail
        • 1 . 6 . 3 - Utilisation en association avec un anesthésique local
        • 1 . 6 . 4 - Utilisation en complément des AL lors de la césarienne
      • 1.7 - Les adjuvants de l'anesthésie locorégionale
        • 1 . 7 . 1 - Adrénaline
        • 1 . 7 . 2 - Clonidine
        • 1 . 7 . 3 - Néostigmine
        • 1 . 7 . 4 - Kétamine
        • 1 . 7 . 5 - Midazolam
    • 2 - Les différentes techniques d'anesthésie
      • 2.1 - Règles générales
        • 2 . 1 . 1 - Consultation pré-anesthésique
        • 2 . 1 . 2 - Bilan pré-anesthésique
      • 2.2 - Anesthésie Générale (AG)
        • 2 . 2 . 1 - Indications
        • 2 . 2 . 2 - Procédure
      • 2.3 - Anesthésie LocoRégionale (ALR)
        • 2 . 3 . 1 - Indications / contre-indications
        • 2 . 3 . 2 - Procédure
          • 2 . 3 . 2 . 1 - Équipement
          • 2 . 3 . 2 . 2 - Préparation
          • 2 . 3 . 2 . 3 - Règles d’hygiène
          • 2 . 3 . 2 . 4 - Réalisation
          • 2 . 3 . 2 . 5 - Surveillance de l'analgésie péridurale pendant le travail
          • 2 . 3 . 2 . 6 - Entretien de l'analgésie péridurale et retrait du cathéter
      • 2.4 - Autres types d’analgésie
        • 2 . 4 . 1 - Techniques psychologiques et psychoprophylactiques ou de stimulation des circuits d’inhibition
          • 2 . 4 . 1 . 1 - Psychoprophylaxie obstétricale
          • 2 . 4 . 1 . 2 - Hypnose et autosuggestion
          • 2 . 4 . 1 . 3 - Acupuncture
        • 2 . 4 . 2 - Analgésie par inhalation
          • 2 . 4 . 2 . 1 - Protoxyde d’azote – N2O (Entonox®)
          • 2 . 4 . 2 . 2 - Isoflurane (Florane®)
        • 2 . 4 . 3 - Analgésie morphinique par voie parentérale
          • 2 . 4 . 3 . 1 - Morphine
          • 2 . 4 . 3 . 2 - Péthidine
          • 2 . 4 . 3 . 3 - Fentanyl
          • 2 . 4 . 3 . 4 - Nalbuphine (Nubain®)
          • 2 . 4 . 3 . 5 - Rémifentanyl
      • 2.5 - Anesthésie Locale (AL)
        • 2 . 5 . 1 - Matériel pour l'anesthésie locale
        • 2 . 5 . 2 - Technique
      • 2.6 - Bloc des nerfs honteux (bloc pudendal)
        • 2 . 6 . 1 - Matériel
        • 2 . 6 . 2 - Technique
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• Annexes
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• Auteurs
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2  -  Les différentes techniques d'anesthésie

2 . 1  -  Règles générales

2 . 1 . 1  -  Consultation pré-anesthésique

Avant toute anesthésie ou analgésie locorégionale, que ce soit pour une césarienne programmée ou un accouchement voie basse, la consultation pré-anesthésique est indispensable. Elle a été rendu obligatoire en fin de grossesse selon article D 6124-91 du Code de la Santé publique. Elle a pour but de :

• connaître l'existence d’une pathologie maternelle obstétricale et/ou médicale,
• évaluer le risque intubation oro-trachéale (IOT) difficile et/ou anesthésie locorégionale (ALR) difficile,
• prescrire des examens complémentaires et/ou consultation spécialisée,
• prescrire un jeun, une prémédication, une commande de dérivés sanguins,
• donner des informations et recueillir le souhait de la patiente.

La consultation s'achève avec le choix de l'anesthésie et/ou de l'analgésie.

2 . 1 . 2  -  Bilan pré-anesthésique

 Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR). Les blocs périmédullaires chez l’adulte : Recommandations pour la pratique clinique. SFAR; 2006.

Selon les recommandations pour la pratique clinique de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) de 2006 :

• « Aucune donnée ne permet à ce jour de recommander un bilan d’hémostase systématique chez une femme enceinte, bien portante, sans antécédents pathologiques particuliers, ayant mené une grossesse normale. » ;
• « La numération plaquettaire réalisée du sixième mois de grossesse […] doit être consignée. » ;
• « Chez la femme enceinte, il n’est pas recommandé de répéter la mesure de la numération plaquettaire effectuée au sixième mois (qui est une obligation légale) avant de réaliser une anesthésie périmédullaire dans le cadre d’une grossesse normale à terme. »
• « Si le bilan du sixième mois montre une thrombopénie, il est recommandé d’effectuer un suivi de la numération plaquettaire jusqu’à l’accouchement. Dans le cadre d’une grossesse pathologique, la numération plaquettaire doit être effectuée dans un délai le plus court possible avant l’acte d’anesthésie (consensus professionnel). »

Au total, un bilan systématique avant une anesthésie péridurale obstétricale n’est pas recommandé en France, comme aux États-Unis, au Canada, en Suisse ou en Belgique. Les conditions doivent être réunies :

• absence d’antécédents personnels ou familiaux de troubles de l’hémostase ou d’hémorragie ;
• grossesse normale ;
• Plq > 150 g/l au 3^ème trimestre ;
• Collaboration entre les équipes obstétricale et anesthésique pour dépister les pathologies obstétricales ;
• Protocole de surveillance post-partum pour le dépistage précoce des hématomes périmédullaires.

Les examens systématiques de surveillance de la grossesse doivent malgré tout être réalisés : Groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, NFS/plaquettes au 6^ème mois.

2 . 2  -  Anesthésie Générale (AG)

2 . 2 . 1  -  Indications

En obstétrique, lors de l'accouchement, l'anesthésie générale est choisie s'il y a :

• extrême urgence,
• contre-indication à l'anesthésie locorégionale,
• meilleures conditions chirurgicales.

2 . 2 . 2  -  Procédure

L’AG nécessite la présence de personnel qualifié et la préparation du matériel.

Le monitorage du rythme cardiaque fœtal doit être maintenu en continu (RCF).

Les étapes chronologiques :

• Installation de la patiente :
  • Prévention du syndrome aorto-cave (inclinaison de la table de 15° vers la gauche, ou coussin sous la hanche droite),
  • Attention aux points d'appui,
  • Tagamet citraté effervescent 200 mg ;

• Monitorage, perfusion :
  • Scope cardiaque,
  • Surveillance automatique de la TA,
  • Oxymètre de pouls (saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène SpO₂),
  • Capnographie (visualisation graphique de la concentration de CO₂ dans les gaz respiratoires en fonction du temps),
  • Analyseur de gaz,
  • Voie veineuse 16 Gauge,
  • Perfusion de prévention de l’hypotension (type cristalloïdes) ;

• Anesthésie générale :
  
  • Contrôle de la ventilation au masque (fréquence, amplitude et symétrie de l'expansion thoracique, mouvements du ballon, auscultation),
  • Hypnotiques :
    
    • Barbituriques (Thiopenthal),
    • Non barbituriques (Propofol, Etomidate, Kétamine, Benzodiazepine),
    • Agents inhalés (Halothane, Enflurane, Isoflurane, Desflurane, Sevoflurane),
  • Analgésiques : Morphiniques (Morphine, Fentanyl, Sufentanil, Rémifentanil),
  • Curares pour faciliter l'intubation : ils nécessitent une surveillance spécifique :
    • Curares non dépolarisants :
      
      • Action intermédiaire (Atracurium Mivacurium Rocuronium Vécuronium) ,
        
      • Action longue (Pancuronium, Cisatracurium),
    • Curares dépolarisants :
      • Action courte (Succinylcholine),
  • Entretien de l'AG :
    • Doit s’adapter à la durée et à l’intensité des stimuli nociceptifs,
    • Réinjection,
    • Agents inhalés,
    • Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration (AIVOC),
  • Gestion des complications liées à l'anesthésie,
  • Réveil.

Le réveil après une anesthésie prend un temps variable qui dépend des produits utilisés, des antécédents du patient, du type et de la durée de l'intervention. Il nécessite du personnel spécialement entraîné.