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Examens radiologiques
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Hystérosalpingographie (HSG)
Depuis l'apparition de l'hystéroscopie et de l'échographie, l'HSG a perdu beaucoup de ses indications, mais elle reste néanmoins un examen important, notamment dans les bilans d'infertilité.
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Définition
Il s’agit d’une radiographie de la cavité utérine et des trompes rendues opaques par l'injection à l'intérieur de la cavité d'un produit de contraste. Elle ne nécessite pas d’anesthésie.
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Indications
- La stérilité : l'HSG fait partie du bilan d'infertilité. Elle permet de visualiser la cavité utérine et d’apprécier l'aspect et la perméabilité tubaire.
- Les antécédents d'avortements à répétition (recherche d'une anomalie utérine portant sur le corps ou d'une béance cervico-isthmique),
L’HSG d’explorer les anomalies de la cavité utérine : malformations, synéchies, polypes, fibromes, adénomyose
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Contre-indications
- La grossesse (l’HSG sera pratiquée au 5e ou 6e jour du cycle, dès la fin des règles),
- L'infection pelvienne et génitale évolutive.
- L'intolérance aux produits iodés (exceptionnelle).
- Les hémorragies abondantes d'origine utérine (les caillots accumulés dans la cavité, rendraient impossible l'interprétation des clichés). Avant de pratiquer l'HSG il faut tarir l'hémorragie par la prescription de progestatifs par exemple.
- La réalisation récente d'une opacification digestive (lavement baryté) empêcherait l'analyse correcte des images.
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Technique
Après avoir saisi du col et enlevé le spéculum, pour permettre une bonne vision du col et de l'endocol, l'examen commence par la prise d'un cliché sans préparation. L'opérateur doit exercer une forte traction sur le col pour redresser l'utérus puis il injecte lentement 0,5 ml de liquide de contraste. Ce cliché correspond alors au cliché de remplissage précoce qui permet de voir la cavité corporéale. Ensuite, après injection lente de 2 à 3 ml, un cliché de remplissage complet est réalisé. Il met en évidence la cavité, l'isthme et le fuseau endocervical. Le contrôle téléradioscopique permet de vérifier le début du remplissage tubaire. La troisième étape correspond au cliché de profil. La patiente est placée en décubitus latéral, jambes repliées l'une sur l'autre. L’opérateur doit alors relâcher momentanément la traction sur le col pour permettre à l'utérus de retrouver sa position naturelle. Ce cliché de profil renseigne sur la position de l'utérus, sur l'état de l'isthme et du col et sur la position des trompes. L’opérateur reprend ensuite la traction sur le col et injecte 1 à 2 ml pour réaliser le cliché d'évacuation sur lequel, outre la cavité, les trompes seront analysées. La dernière étape est le cliché tardif, 15 à 20 minutes après, qui permet d'évaluer la sténose ou perméabilité tubaire, celle des pavillons, l’existence d'éventuelles adhérences péritonéales, la forme et le volume des fossettes ovariennes.
Quelques difficultés techniques peuvent se rencontrer :
- en cas de col déchiré où l'étanchéité est parfois difficile à obtenir.
- en cas de sténose du col chez la femme en période d'activité génitale où une simple dilatation à la bougie suffit en général. Chez la femme ménopausée, il est possible de prescrire des estrogènes par voie générale 4 jours avant l'HSG.
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Incidents et accidents de l'HSG
Les complications de l'HSG sont très rares si l'on respecte les contre-indications. Elles sont essentiellement représentées par :
Les incidents liés à la technique
L'hémorragie du col est liée à la préhension du col à la pince,
Les troubles neuro-végétatifs, lipothymies ou malaise vagal rencontrés le plus souvent chez les sujets anxieux,
Les douleurs en cours d'examen liées à la dilatation utérine et tubaire.
La perforation utérine est très rare.
L'extravasation du produit de contraste qui se traduit par l'apparition d'une image arborescente péri-utérine. Elle est liée à une effraction de la muqueuse interstitielle, lymphatique ou vasculaire. Elle est due à une trop forte pression d'injection ou à une atrophie muqueuse.
Les accidents allergiques liés au produit de contraste
Les accidents infectieux peuvent être dus :
- soit à un foyer d'endométrite " disséminé " par le produit de contraste dans les trompes et la cavité péritonéale
- soit au réveil, par le produit de contraste, d'une salpingite latente au sein d'un hydrosalpinx
L ‘application de certaines règles simples diminue ce risque :
- Si les images de l'HSG évoquent des lésions infectieuses, une antibiothérapie et du repos seront prescrits.
- Après une endométrite, il faut attendre au moins 2 mois avant de réaliser une HSG et 3 mois au moins après une salpingite.
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Résultats
Le col utérin
: l’orifice externe est mal visible en HSG, on peut le situer par rapport à la canule d'injection. Si le produit a diffusé un peu dans le vagin, on voit mieux le col.
Le canal cervical
: il est fusiforme, en barillet ou parfois cylindrique, il mesure 3 à 4 cm de longueur et 1 à 2 cm de largeur. Ses contours habituellement lisses présentent parfois un aspect dentelé, correspondant aux cryptes de l'endocol.
L'isthme
est mal individualisé. Il correspond au segment de transition entre le col et le corps. Il est parfois marqué radiologiquement par une légère striction. Sa largeur est de 0,5 cm en moyenne, mais subit des variations physiologiques puisqu'en phase prémenstruelle il s'élargit (on parle de béance cervoco-isthmique lorsque sa largeur dépasse 11 mm). A l'inverse du canal cervical, les images d'addition sont pathologiques et traduisent l'existence d'une endomètriose.
La cavité utérine
est prise en réplétion complète et après traction sur le col de manière à la placer dans le prolongement du col. De face, elle a la forme d'un triangle isocèle à base supérieure. Sa capacité oscille entre 3 et 10 ml environ. La longueur du fond et des bords est en moyenne de 3 à 4 cm. Le fond et les bords utérins sont rectilignes. Dans certains cas, il est possible au cours du cliché de remplissage de mettre en évidence, dans la région sus-isthmique, des images linéaires parallèles aux bords qui correspondent à des plis muqueux. De profil, la cavité utérine est fusiforme. Lorsque l'utérus est antéversé, elle forme avec le canal cervical un angle de 120° environ. Lorsque l'utérus est en position intermédiaire, le fond utérin se projette en direction de l'ombilic. En cas de rétroversion utérine, il se projette en regard du promontoire (rétroversion du premier degré), de la première pièce sacrée (deuxième degré) ou de l'articulation sacro-iliaque (troisième degré).
Les trompes
comportent 4 segments :
- La portion intra-murale traverse le myomètre et mesure 1 à 2 cm environ de longueur sur 0,4 de largeur. Son origine est souvent marquée par un renflement triangulaire,
- L'isthme mesure 3 à 4 cm de longueur. Il est fin, souvent sinueux et parfois mal visible, du fait des superpositions d'images. Son calibre réduit s'explique par l'épaisseur de sa paroi qui empêche son expansion,
- L'ampoule mesure 6 à 8 cm de longueur sur 0,5 à 1 cm de largeur. Son calibre s'élargit insensiblement et sa limite radiographique avec l'isthme est très nette,
- Le pavillon et l'ostium tubaire sont difficilement visibles lorsque le produit hydrosoluble diffuse largement le long des franges du pavillon. En cas de rétrécissement lié à un phimosis tubaire, cette région devient particulièrement nette.
La position de la trompe est très variable et varie suivant la parité et l'âge. L'existence de plis muqueux, parallèles à l'axe de l'ampoule traduit un aspect normal.
Après diffusion le long des franges du pavillon, le produit cerne assez fréquemment la surface externe des ovaires, réalisant l'image des fossettes ovariennes. On peut ainsi apprécier indirectement le volume des ovaires (normalement 3,5 cm de long sur 2 cm de large)
Le passage péritonéal
s'apprécie surtout sur le cliché tardif. Il se traduit par un aspect marécageux occupant le petit bassin et qui est obtenu par le brassage du produit de contraste provoqué par la mobilité des anses intestinales.
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