2  -  Diagnostic

2 . 1  -  Diagnostic positif

2 . 1 . 1  -  Forme typique : eczéma aigu

L'eczéma aigu, de diagnostic clinique facile, évolue en quatre phases successives, le plus souvent intriquées :

  • phase érythémateuse : placard érythémateux,
  • phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en bulles,
  • phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou après grattage,
  • phase desquamative, suivie d'une guérison sans cicatrice.


Les lésions sont extrêmement prurigineuses.

Elles réalisent des placards à contours émiettés dont la topographie correspond à la zone de contact avec l'antigène.

2 . 1 . 2  -  Formes cliniques

2 . 1 . 2 . 1  -  Formes topographiques

  • Au visage, en particulier sur les paupières, et sur les organes génitaux, l'eczéma prend un aspect très œdémateux.
  • Aux mains et aux pieds, l'eczéma se présente sous forme de vésicules prurigineuses dures, enchâssées.

2 . 1 . 2 . 2  -  Formes symptomatiques

  • L'eczéma nummulaire réalise des lésions érythémato-vésiculeuses en placards arrondis de quelques centimètres de diamètre.
  • L'eczéma papulo-vésiculeux est une forme d'eczéma où les papulo-vésicules restent isolées les unes des autres.
  • La dysidrose est caractérisée par des vésicules très prurigineuses des faces latérales des doigts. Ce tableau peut être dû à un eczéma de contact ou à d'autres causes (dermatite atopique, formes idiopathiques à récidives saisonnières…).

2 . 1 . 2 . 3  -  Formes chroniques

  • Elles sont caractérisées par un épaississement quadrillé de la peau (lichénification) et une hyperpigmentation.
  • Sur les paumes et les plantes, les lésions sont fissuraires et hyperkératosiques.

2 . 1 . 2 . 4  -  Eczéma de contact de l'enfant

  • Le jeune âge ne doit pas faire récuser un eczéma de contact et faire faire par excès un diagnostic de dermatite atopique, pas plus qu'interdire le recours aux tests épicutanés pour le diagnostic.

2 . 1 . 2 . 5  -  Photoallergies

  • Dans le cas d'une photosensibilisation (à distinguer d'une phototoxicité), la substance exogène n'induit un eczéma de contact qu'après irradiation par les rayons ultraviolets.
  • Les lésions débutent et prédominent sur les zones photo-exposées (visage, oreilles, dos des mains…).

2 . 1 . 3  -  Examen histologique

Une biopsie cutanée n'est pratiquée que dans les cas où le diagnostic d'eczéma est hésitant. Il ne permet pas de préjuger d'une étiologie par allergie de contact. L'examen histologique montre :

  • des lésions essentiellement épidermiques : elles sont caractérisées par la spongiose (œdème dissociant les kératinocytes et aboutissant à la formation de vésicules intra-épidermiques) et par l'exocytose (infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes) ;
  • dans le derme : on observe un œdème et un infiltrat lympho-monocytaire à prédominance périvasculaire.

2 . 2  -  Diagnostic différentiel

2 . 2 . 1  -  Dermite d'irritation

Elle est secondaire à des agressions physiques ou chimiques directes, qui ne nécessitent pas l'intervention de mécanismes immunologiques.
Les lésions siègent le plus souvent aux mains.

  • Le tableau I donne les principaux éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermite d'irritation.
  • En réalité, la dermite d'irritation favorise la pénétration des allergènes et la survenue d'un eczéma de contact et les deux entités sont souvent intriquées (main du cimentier liées à une allergie au chrome, dermite des ménagères non spécifique, suivie quelques années plus tard d'un eczéma allergique de contact au nickel, aux caoutchoucs, aux parfums).
Tableau I : Éléments de diagnostic différentiel entre eczéma de contact et dermite d'irritation

   Eczéma de contact    Dermite d'irritation
Lésions cutanées       Bords émiettés    Bords nets
Topographie    Peut déborder la zone de contact    Limitée à la zone de contact avec l'allergène
Symptomatologie    Prurit    Brûlure
Épidémiologie    Atteint quelques sujets en contact avec le produit      Atteint la majorité des sujets en contact avec le produit  
Histologie    Spongiose, exocytose    Nécrose épidermique
Tests épicutanés    Positifs (lésion d'eczéma)    Négatifs ou lésion d'irritation

2 . 2 . 2  -  Dermatite atopique

La dermatite atopique réalise un tableau clinique très différent (qs). Cependant, les altérations cutanées liées à cette affection et l'application d'un grand nombre de produits topiques, dont les corticoïdes locaux, favorisent la survenue d'eczémas de contact chez les patients ayant une dermatite atopique.

2 . 2 . 3  -  Dysidrose

C'est un tableau clinique dont l'eczéma de contact n'est que l'une des causes possibles.

2 . 2 . 4  -  Œdème du visage

Le diagnostic différentiel doit être fait avec les autres causes d'œdème aigu du visage :

  • Érysipèle : le placard inflammatoire bien limité peut être recouvert de vésicules. Frissons, fièvre, hyperleucocytose sont caractéristiques.
  • Œdème de Quincke : pâle, indolore sans prurit ni fièvre, souvent accompagné d'urticaire.
  • Zona : douleurs, vésicules hémorragiques ou croûteuses, topographie hémifaciale permettent le diagnostic.

2 . 2 . 5  -  Phototoxicité

C'est le résultat d'une brûlure excessive après exposition solaire due à la présence de métabolites photo-actifs dans la peau obtenus après la prise de certains médicaments (comme les quinolones). Le prurit et l'absence de fièvre sont des éléments en faveur du diagnostic d'eczéma ou de photoallergie.

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