6 . 2  -  Signes psychiques de dépendance

La dépendance psychique se traduit dans les premiers temps par une envie irrépressible de boire. L’étape suivante de la dépendance psychique est celle de la perte de contrôle des quantités d’alcool consommées. Le sujet éprouve la nécessité d’augmenter les doses quotidiennes pour obtenir les mêmes effets, du fait d’une tolérance apparaissant progressivement. Cette « compulsion » à boire persiste en dépit des conséquences négatives de l’alcoolisation pathologique.

Le malade devient progressivement de plus en plus dépendant, et parallèlement son comportement est de plus en plus centré autour de la prise d’alcool.

(2) Abus, dépendances et poly consommations : stratégies de soin.

6 . 3  -  Accidents du sevrage

1. Convulsions

Les convulsions surviennent en général 1 ou 2 jours après la diminution de la consommation d’alcool, même en l’absence d’autres symptômes de sevrage. Il s’agit en général d’une convulsion généralisée de type grand mal qui peut se répéter dans les heures qui suivent mais en général sans état de mal. Les autres causes de crises convulsives doivent être systématiquement cherchées (en particulier un traumatisme crânien avec ou sans hématome sous ou extra-dural) avant de conclure à une crise convulsive en rapport avec le sevrage.

2. Delirium tremens (DT)

Certains facteurs prédisposants ou aggravants, tels que les infections, le stress, une intervention chirurgicale, peuvent favoriser l’apparition d’un DT chez un sujet alcoolo-dépendant. Il survient brutalement ou est souvent précédé de petits signes de sevrage (cauchemars, tremblements, anxiété) ou encore d’une crise comitiale, 12 à 48 heures après le sevrage. La recherche des facteurs de risque, des facteurs prédisposants doit être systématique chez tout malade hospitalisé ou qui doit interrompre sa consommation d’alcool pour une raison ou pour une autre. En présence de ces facteurs, le malade doit être examiné pluriquotidiennement afin de chercher les premiers signes de sevrage et de mettre en oeuvre le traitement du syndrome de sevrage au plus tôt. La survenue d’un DT à sa phase d’état en milieu hospitalier doit être considérée comme un échec thérapeutique et de la surveillance.

À sa phase d’état, le DT réalise un grand état d’agitation psychomotrice, confusoonirique très difficile à traiter :
– troubles de la conscience avec confusion mentale, désorientation temporospatiale ;
– tremblements intenses généralisés prédominant aux extrémités et à la langue ;
– hypertonie oppositionnelle ;
– délire hallucinatoire à prédominance visuelle et parfois cénesthésique de type onirique ;
– troubles végétatifs et signes généraux : sueurs profuses, tachycardie, hypertension artérielle, diarrhée, nausées, vomissements, hyperthermie, signes de déshydratation ; la gravité du delirium est en lien avec les signes généraux ;
– modifications biologiques : (en plus des signes en rapport avec la consommation d’alcool), signes de déshydratation intracellulaire (hypernatrémie) et extracellulaire (augmentation de l’hématocrite et de la protidémie, insuffisance rénale fonctionnelle).

L’évolution en l’absence de traitement peut être défavorable et parfois même entraîner le décès. Un transfert en unité de soins intensifs est souvent nécessaire. Le traitement repose sur les sédatifs intraveineux (benzodiazépines) toutes les heures jusqu’à l’endormissement du malade, puis toutes les quatre heures. En cas de résistance à ce traitement, une corticothérapie IV ou des neuroleptiques peuvent se discuter. Des perfusions hydro-électrolytiques abondantes doivent être mises en place en cas de DT déclaré avec hypersudation. Il faut aussi prévenir l’apparition d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou un syndrome de Korsakoff par l’adjonction d’une vitaminothérapie B1 dès le début des perfusions.

(3) Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes d’opiacés.

(4) Réduire les mauvaises utilisations des médicaments de substitution des opiacés.

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