3  -  Démarche diagnostique en cas de dysphagie oesophagienne

3 . 1  -  Étape 1 : recherche d’éléments d’orientation par l’interrogatoire

L’interrogatoire précise :

– la localisation rétro-sternale de la gêne et son niveau ;
– l’électivité pour les solides (dysphagie des sténoses organiques) ou l’association avec une dysphagie pour les liquides qui peut prédominer (dysphagie paradoxale) ;
– le mode de début (brutal ou non) ;
– l’évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence) ;
– le terrain sur lequel survient la dysphagie : âge, intoxication alcoolo-tabagique, exposition à des agents irritants pour l’oesophage (médicaments, caustiques, radiations), affection maligne ou maladie générale (sclérodermie, diabète) connue ;
– les symptômes associés : signes de reflux gastro-oesophagien (RGO) et leur relation chronologique avec la dysphagie, signes ORL et/ou respiratoires, hoquet, hypersialorrhée, fausses routes ;
– l’existence d’une altération de l’état général (anorexie, amaigrissement).

3 . 2  -  Étape 2 : recherche prioritaire d’une lésion organique de l’oesophage

1. Endoscopie oeso-gastro-duodénale

C’est l’examen clé à faire en premier lieu devant toute dysphagie. L’examen endoscopique de l’oesophage est en effet la méthode la plus performante pour le diagnostic des tumeurs de l’oesophage et des oesophagites.

L’endoscopie permet à la fois l’étude précise de la muqueuse et la réalisation de prélèvements biopsiques. Les zones qui sont particulièrement à biopsier peuvent être plus facilement décelées en ayant recours à des colorants qui sont vaporisés en spray sur la muqueuse (bleu de méthylène, lugol).

Même en cas de muqueuse normale, des biopsies muqueuses doivent être systématiquement réalisées pour rechercher une oesophagite à éosinophiles.

2. Autres examens morphologiques

Lorsque l’endoscopie oeso-gastro-duodénale n’est pas techniquement possible (sténose oesophagienne infranchissable) ou qu’elle n’est pas complètement contributive (aspect de compression extrinsèque avec muqueuse normale), la réalisation d’autres examens se discute.

Le scanner thoracique permet de chercher une lésion médiastinale et, en complément de l’endoscopie, il apprécie l’extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers (figure).

L’écho-endoscopie est l’examen qui explore le plus précisément la paroi oesophagienne en documentant l’atteinte des différentes couches, et des structures péri-oesophagiennes (fig. 34.1). Elle apprécie l’extension pariétale des tumeurs, détecte les adénopathies métastatiques et différencie les lésions sous-muqueuses intramurales (dans la paroi) des compressions extrinsèques. L’existence d’une sténose en limite les performances.

Le transit baryté de l’oesophage peut être fait en deuxième intention, surtout dans les cas d’endoscopie impossible ou incomplète (sténose infranchissable). Il peut également s’avérer utile pour objectiver une compression extrinsèque ainsi que pour préciser la topographie et l’étendue d’un cancer de l’oesophage.

Fig. 34.1. Aspect normal de la paroi oesophagienne en écho-endoscopie

3 . 3  -  Étape 3 : si l’endoscopie oeso-gastroduodénale est normale, chercher un trouble moteur oesophagien

Le transit baryté de l’oesophage et surtout la manométrie oesophagienne sont indiqués pour chercher un trouble moteur lorsqu’un examen endoscopique normal a éliminé une lésion muqueuse oesophagienne ou une compression extrinsèque
et que les biopsies muqueuses systématiques, en cas d’aspect normal de la muqueuse, ont écarté une oesophagite à éosinophiles.

La manométrie oesophagienne est l’examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l’oesophage. Elle enregistre la pression de repos du sphincter inférieur de l’oesophage (SIO) et sa relaxation lors de la déglutition et ainsi analyse le péristaltisme au niveau du corps de l’oesophage en réponse à des déglutitions d’eau ou de solides (fig. 34.2). Elle peut être utile pour rattacher à l’oesophage une douleur thoracique d’allure angineuse.

(1) Que faire en cas de troubles de la déglutition?

Fig. 34.2. Manométrie oesophagienne
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