3  -  Traitement

A. Péritonite primaire

Le traitement de la péritonite primaire est avant tout médical, en hospitalisation et repose sur une antibiothérapie probabiliste jusqu’aux résultats bactériologiques définitifs. En cas d’infection d’ascite (voir chapitre 19), une association efficace contre les colibacilles (ampicilline-aminoside ou céphalosporine de 3e génération) est recommandée. En cas de péritonite primitive chez un patient en dialyse péritonéale, les micro-organismes les plus fréquemment trouvés sont les staphylocoques, les bacilles gram négatif et les  Candida. Le traitement recommandé est l’application intrapéritonéale de l’association vancomycine/aminoside. En l’absence de réponse au traitement au bout de 48 h, l’ablation du cathéter de dialyse doit être discutée.

(1) NHS Evidence.

B. Péritonite secondaire

Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Dès le diagnostic suspecté, le patient est prélevé (NFS, hémostase, groupe, ionogramme, hémocultures…) et une ou deux voies d’abord veineuses de bon calibre sont posées. L’hypovolémie ou le choc sont traités par remplissage vasculaire et éventuellement amines vaso-actives ; les troubles hydro-électrolytiques sont également corrigés. Une antibiothérapie probabiliste sera immédiatement instituée par voie veineuse (Augmentin + ami-noside) et poursuivie 5 à 15 jours en fonction de la gravité et de l’évolution clinique et biologique du syndrome septique. L’antibiothérapie est adaptée secondairement à l’antibiogramme des germes isolés par les hémocultures et sur le site infectieux prélevé en per-opératoire.

Le traitement chirurgical a pour objectifs de traiter le foyer infectieux et de laver la cavité péritonéale. La voie d’abord est généralement une incision médiane mais certaines péritonites appendiculaires ou par perforation d’ulcère peuvent être traitées par voie cœlioscopique. La cavité abdominale est explorée complètement et des prélèvements multiples sont effectués pour examen bactériologique.

La perforation digestive est traitée de façon ad hoc : appendicectomie, suture d’ulcère, résection intestinale avec ou sans rétablissement de continuité en fonction du degré de contamination de la cavité péritonéale, de l’inflammation de la séreuse péritonéale et de l’état général du patient et de ses comorbidités. La cavité abdominale est lavée abondamment avec plusieurs litres de sérum tiède et dans certains cas, des drains abdominaux sont laissés en place quelques jours pour éviter la formation d’abcès.

Un traitement préventif de l’ulcère de stress (en cas de défaillances viscérales) par inhibiteurs de la pompe à protons et une prophylaxie anti-thrombotique sont prescrits.

La surveillance est fondée :

– sur les signes généraux :
• hémodynamique,
• diurèse,
• fonction ventilatoire,
• fièvre ;
– sur les signes locaux :
• reprise du transit,
• disparition des signes péritonéaux ;
– sur les signes biologiques :
• normalisation des polynucléaires,
• normalisation de la fonction rénale.

L’absence d’amélioration peut être due aux conséquences toxiniques du sepsis (syndrome de détresse respiratoire, nécrose tubulaire aiguë). Elle doit cependant faire évoquer une complication :

– lâchage de suture si elle a été réalisée ;
– abcès résiduel notamment sous phrénique ou du cul-de-sac de Douglas ;
– infection urinaire ou sur cathéter ;
– insuffisance de traitement : antibiothérapie inadaptée, à posologie insuffisante ;
– accident thromboembolique ;
– décompensation d’une comorbidité.

(3) Appendicectomie avec un seul trocart chez l'enfant.
(2) Clinical Infectious Diseases.
(3) Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves.

C. Péritonite tertiaire

Les infections intrapéritonéales persistantes sont difficiles à traiter. La mortalité est élevée, de l’ordre de 30 %. La prise en charge doit être multidisciplinaire et fait intervenir, chez ces patients souvent intubés-ventilés en réanimation avec des amines vaso-pressives et une défaillance multiviscérale, les réanimateurs, les chirurgiens digestifs, les radiologues, les nutritionnistes… Les micro-organismes présents sont nosocomiaux, souvent multirésistants, difficiles à traiter ce d’autant que leur implication directe dans le sepsis n’est pas toujours certaine. Le traitement chirurgical est souvent impossible soit en raison de l’état général ou de l’état local (ventre multi-adhérentiel, collections cloisonnées…) et ses indications diminuent au profit de traitements radiologiques interventionnels.

(4) Péritonite aiguë.

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