5  -  Lithiase vésiculaire compliquée

La distinction entre une lithiase biliaire symptomatique ou compliquée est d’ordre sémantique. Par habitude, la lithiase symptomatique correspond à la colique hépatique, la lithiase compliquée à une complication infectieuse, obstructive ou pancréatique : cholécystite aiguë, angiocholite, pancréatite aiguë.

5 . 1  -  Cholécystite aiguë

Il s’agit de l’infection aiguë de la vésicule. La cholécystite aiguë lithiasique est due à une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul. Elle se traduit par un syndrome infectieux associé à des douleurs de l’hypochondre droit qui se prolongent au-delà de 24 heures et des frissons. Il n’y a généralement pas d’ictère puisque la voie biliaire principale n’est généralement pas concernée par cette complication (obstruction biliaire associée < 10 %). L’examen clinique révèle une douleur et parfois une défense de l’hypochondre droit et de la fièvre.

Dans de rares cas, l’augmentation de taille de la vésicule peut entraîner une compression de la voie biliaire pédiculaire.

Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Une perturbation du bilan hépatique (GGT, phosphatases alcalines, ALAT, ASAT, bilirubine) ou une réaction pancréatique (lipase > 3N) doivent être cherchées. Des hémocultures doivent être faites.

L’échographie confirme le diagnostic en montrant un épaississement des parois vésiculaires > 4 mm, associé à la présence d’un calcul vésiculaire et cherche des signes de complications comme des abcès de la paroi vésiculaire, un épanchement périvésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale. Le passage de la sonde d’échographie sur la vésicule augmente les douleurs.

Les principales complications évolutives de la cholécystite aiguë sont la péritonite biliaire due à une perforation vésiculaire et la fistulisation biliaire dans le duodénum ou le colon qui peut entraîner un iléus biliaire en cas de calcul volumineux.

À noter qu’il existe de rares causes de cholécystite alithiasique (qui se voit surtout chez les malades en réanimation avec défaillances viscérales multiples).

Tableau 24.I. Manifestations de la lithiase symptomatique et compliquée

5 . 2  -  Angiocholite aiguë

Il s’agit d’une infection aiguë de la voie biliaire principale, généralement due à l’enclavement d’un calcul au niveau de l’ampoule de Vater.

L’angiocholite peut parfois être due à des parasites migrants, comme l’ascaris en Asie du Sud-Est ou la douve. Une sténose de la voie biliaire principale par une tumeur (pancréas, voie biliaire principale), par des adénopathies ou par la pancréatite chronique est rarement la cause d’une angiocholite. Une manoeuvre endoscopique comme une cholangiographie rétrograde endoscopique peut être à l’origine d’une angiocholite.

Elle se traduit par l’apparition successive en 48 heures de trois signes :

– douleur biliaire ;
– fièvre élevée ;
– ictère.

Le syndrome infectieux est souvent au premier plan. Il peut être sévère avec bactériémie, septicémie voire choc septique entraînant une insuffisance rénale organique. Parfois, la lithiase de la voie biliaire principale peut ne se manifester que par l’un de ces trois symptômes isolés (douleur ou ictère ou fièvre) ou l’association de deux de ces symptômes.

La lithiase de la voie biliaire principale peut rarement être découverte de façon « fortuite » dans l’exploration d’anomalies du bilan hépatique ou après la réalisation d’une imagerie abdominale pour des symptômes non biliaires.

Biologiquement, il existe une cholestase associée à un degré plus ou moins important d’élévation de la bilirubine, une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. Une cytolyse avec élévation des transaminases est fréquente à la phase aiguë de constitution de l’obstruction biliaire. La biologie peut mettre en évidence une complication : insuffisance rénale d’abord fonctionnelle puis rapidement organique (ionogramme sanguin et urinaire, créatininémie), thrombopénie septique, pancréatite aiguë. Des hémocultures sont souvent positives et mettent en évidence des germes d’origine digestive.

L’imagerie repose sur l’échographie en première intention. L’échographie peut montrer une lithiase vésiculaire, une dilatation de la voie biliaire principale et confirmer avec une sensibilité de 30 à 50 %, la présence de calcul(s) de la voie biliaire principale. Le scanner montre généralement des signes indirects biliaires comme la dilatation de la voie biliaire. Deux examens sont performants pour mettre en évidence une lithiase de la voie biliaire principale avec une sensibilité supérieure à 90 % : la cholangio-IRM et l’écho-endoscopie (fig. 24.3). Ces deux examens sont rarement réalisables en urgence chez un malade dont l’état hémodynamique et infectieux est parfois instable. L’écho-endoscopie, compte tenu de son caractère invasif, peut être réalisée immédiatement avant une cholangiographie rétrograde endoscopique avec sphinctérotomie endoscopique biliaire.

Les principales complications évolutives de l’angiocholite sont le choc septique et l’angiocholite dite « ictéro-urémigène » c’est-à-dire associée à une insuffisance rénale parfois grave.

(1) Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique et sphinctérotomie biliopancréatique.

Fig. 24.1. Écho-endoscopie de la voie biliaire principale (VBP) montrant deux calculs
La flèche blanche montre les calculs et est placée dans le « cône d’ombre postérieur ». Les ultrasons sont bloqués par la présence des calculs.
Fig. 24.2. Écho-endoscopie montrant une voie biliaire principale (VBP) libre et la vésicule contenant de multiples petits calculs donnant un aspect de ciel étoilé
Fig. 24.3. Cholangio-IRM montrant une voie biliaire dilatée (flèche) au sein de laquelle est présent un petit calcul (tête de flèche)

5 . 3  -  Pancréatite aiguë biliaire (voir chapitre 25)

Elle peut ou non être associée à une angiocholite ou une cholécystite.

(1) Abdominal symptoms: do they predict gallstones?
(2) Pancréatite aiguë 2001.
(3) Treatment of acute pancreatitis.

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