4  -  Conduite diagnostique pratique

4 . 1  -  Importance de l’étape clinique

La clinique et notamment l’interrogatoire jouent un rôle important pour le diagnostic de SII qui est évoqué sur 3 arguments : existence de troubles digestifs chroniques, absence d’altération de l’état général (en particulier absence d’amaigrissement) et normalité de l’examen clinique.

L’examen clinique est pauvre. La palpation abdominale peut réveiller la douleur, notamment au niveau des fosses iliaques. Un segment colique douloureux (« corde colique ») est parfois perceptible dans la région sigmoïdienne. La sensation pénible de ballonnement contraste avec un abdomen plat.

Outre les caractères des symptômes décrits ci-dessus, sont particulièrement évocateurs :

– l’intensité et le polymorphisme du tableau symptomatique contrastant avec l’absence de signe objectif à l’examen physique et l’absence de retentissement sur l’état général ;
– l’ancienneté des symptômes, dont le début remonte parfois à l’enfance, et dont les caractères ne se sont guère modifiés ;
– le contexte psychologique (personnalité hypochondriaque, hystérique, anxieuse ou dépressive) ;
– l’influence du stress ou des événements sociaux et affectifs sur les symptômes.

4 . 2  -  Explorations complémentaires

Le diagnostic de SII ne peut être étayé par aucun marqueur morphologique ou biologique. Ce diagnostic reste donc un diagnostic d’élimination. Les explorations complémentaires ont pour but d’éliminer toute autre cause susceptible d’expliquer les symptômes. La difficulté du clinicien est d’arriver à éliminer certains diagnostics en évitant une cascade d’examens complémentaires et leur répétition. Leur coût n’est pas négligeable et ils entretiennent l’importante demande de soins de la part de malades souvent très anxieux.

1. Examens biologiques

Les tests biologiques simples (numération et formule sanguines, C réactive protéine) peuvent être utiles pour aider à la décision de réaliser ou non des explorations morphologiques. Un examen parasitologique des selles, réalisé sur 3 jours non consécutifs, est également pertinent dans le cadre d’un premier bilan des symptômes. Un dosage de la TSH est indiqué en cas de diarrhée. La recherche d’une maladie cœliaque (anticorps anti-transglutaminase, anti-endomysium) se discute surtout chez les malades diarrhéiques.

2. Coloscopie

La coloscopie a pour but de dépister une lésion organique colique ou iléale terminale. Elle doit être préférée au lavement baryté, moins sensible, qui est réservé aux échecs de la coloscopie complète. Ses indications sont données dans le tableau 20.I. En cas de diarrhée, des biopsies du côlon doivent être réalisées, même en l’absence de lésions endoscopiques, pour rechercher une colite microscopique.

Il est inutile de faire en première intention une coloscopie chez un sujet jeune (20-30 ans) sans antécédent familial d’affection intestinale lorsque le bilan biologique standard ne montre ni anomalie de la numération et de la formule sanguine ni syndrome inflammatoire.

3. Autres explorations

Une endoscopie digestive haute est justifiée en présence de symptômes dyspeptiques (pesanteur épigastrique, sensation de digestion lente, nausées, satiété précoce, brûlures épigastriques). Dans certains cas de diarrhée chronique, cet examen permet de faire des biopsies duodénales pour exclure une atrophie villositaire.

Une échographie abdominale n’est indiquée que lorsque les symptômes sont compatibles avec une affection biliaire, pancréatique ou rénale.

Les autres explorations ne doivent être entreprises qu’en présence de symptômes soulevant un diagnostic différentiel précis. Au terme des explorations morphologiques coloscopie et échographie abdominale le plus souvent), il est important d’éviter le piège d’attribuer les symptômes d’un SII à des lésions organiques asymptomatiques, comme une lithiase vésiculaire asymptomatique ou une diverticulose colique.

Enfin après un premier bilan, parfois exhaustif, normal, aucune exploration ne doit être répétée en l’absence de modification de l’expression symptomatique du SII.

Tableau 20.I. Principaux éléments guidant l’indication de la coloscopie au cours du SII.
4/5