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Diagnostic positif de l'adénocarcinome pancréatique
A. Clinique
Les symptômes dépendent de la localisation de la tumeur.
Pour les tumeurs de la tête du pancréas, les trois signes les plus fréquents sont :
– l’ictère. Il s’agit d’un ictère rétentionnel, progressif, habituellement sans rémission, sans fièvre. Un prurit est souvent présent. En cas d’ictère, l’examen clinique peut noter une vésicule tendue et volumineuse, des lésions cutanées de grattage ;
– la douleur, de siège épigastrique dite « solaire », transfixiante, progressive, insomniante, devenant de plus en plus intense et nécessitant rapidement la mise sous morphiniques. Cette douleur est absente au début de l’évolution et traduit, quand elle survient, un envahissement local important ;
– l’altération de l’état général marquée par un amaigrissement massif (parfois plusieurs dizaines de kilos), rapide (2-3 mois).
L’association de ces trois symptômes n’est présente que dans un peu plus d’un tiers des cas au moment du diagnostic.
Parfois, les symptômes sont atypiques : l’ictère peut être associé à une angiocholite (fièvre, frissons, septicémie) ; la douleur peut manquer ou se résumer à une irradiation dorsale suggérant une affection rhumatologique. Dans moins de 10 % des cas, l’adénocarcinome se révèle par une pancréatite aiguë.
Les adénocarcinomes de la partie gauche du pancréas sont plus rares et révélés à un stade plus tardif par un syndrome douloureux traduisant un envahissement de la région cœliaque ou du rétropéritoine.
Des métastases hépatiques peuvent être présentes d’emblée et sont parfois révélatrices.
L’apparition ou l’aggravation d’un diabète chez un homme de plus de 40 ans doit toujours faire évoquer un adénocarcinome du pancréas.
L’adénocarcinome du pancréas favorise les phénomènes thrombotiques. Une thrombophlébite spontanée (c’est-à-dire apparaissant en dehors d’un contexte favorisant) doit faire évoquer un adénocarcinome pancréatique.
Une dépression est souvent associée. Elle précède l’annonce du diagnostic et parfois est même le premier symptôme.
B. Biologie
Le dosage de la lipasémie n’a aucun intérêt (rappelons que le dosage de l’amylasémie ne doit plus être fait). Le dosage du CA 19.9 n’a pas plus d’intérêt car ce marqueur n’est ni sensible (en particulier dans les petites tumeurs) ni spécifique. Il peut s’élever en cas de cancer d’un autre organe digestif ou ovarien et même dans certaines affections bénignes (élévation induite par toute cholestase, par le diabète). Le bilan biologique doit chercher une cholestase (dosage de la gamma-GT et de la phosphatase alcaline) et un diabète.
C. Imagerie
Le bilan débute généralement par une échographie dont les performances sont opérateur-dépendantes mais peuvent être proches de celle du scanner. Elle est moins performante en cas de surcharge pondérale ou pour les lésions de la queue du pancréas.
Le scanner avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour le diagnostic positif et le bilan d’extension (fig. 13.1).
Il cherche :
– des signes directs avec une masse hypodense, mal limitée parfois difficile à repérer quand elle mesure moins de 2 cm ;
– des signes indirects avec une dilatation de la voie biliaire ou du canal pancréatique en amont de la tumeur.
Ces signes indirects sont surtout importants lorsque la tumeur est de petite taille ou isodense (10 % des cas).
Le scanner permet également le bilan d’extension et apporte des informations sur la résécabilité de la tumeur en cherchant des signes d’envahissement vasculaire en particulier artériel (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, hépatique), veineux (veine porte, mésentérique supérieure), rétropéritonéal ou des métastases hépatiques ou ganglionnaires.
L’écho-endoscopie est utile en cas de doute du scanner sur une image focale ou de petite tumeur pancréatique < 2 cm. Elle permet d’obtenir un prélèvement histologique en guidant une aiguille à ponction dans la masse tumorale (fig. 13.2).
D. Confirmation histologique
La confirmation histologique est indispensable avant tout traitement par radio ou chimiothérapie, c’est-à-dire dans tous les cas de tumeur non résécable (plus de 80 % des cas) ou en cas de traitement néo-adjuvant (avant un éventuel geste chirurgical). Elle peut être obtenue avec un risque faible (< 2 %) sous contrôle échographique, scanographique ou écho-endoscopique en biopsiant le site primitif ou les métastases hépatiques éventuelles. L’écho-endoscopie doit être préférée en l’absence de métastase hépatique. La sensibilité est bonne, proche de 80 % mais la valeur prédictive négative est assez faible ce qui conduit à répéter le prélèvement en cas de négativité initiale.
(1)Towards the identification of new markers of pancreatic cancer by gene expression analysis.
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