1 - Expliquer les risques transfusionnels, les règles de prévention, les principes de traçabilité et d'hémovigilance

Tout patient susceptible d’être transfusé doit recevoir une information claire, objective en l’état de l’art (lequel évolue rapidement), de sorte qu’il puisse donner son consentement à la transfusion, en étant suffisamment éclairé pour prendre sa décision. L’information doit concerner :

la probabilité du recours à la transfusion ;

l’existence possible d’alternatives à la transfusion ;

les risques comparés de la transfusion et des alternatives ;

les produits susceptibles d’être prescrits ;

les différents types de risque (immunologiques, infectieux, métaboliques), leur pourcentage de survenue et les moyens déployés pour les prévenir, les détecter, les surveiller ;

les risques liés aux pratiques (surcharge, complications cardiovasculaires) et les moyens de les prévenir ;

l’existence d’une traçabilité des produits ;

l’existence d’une vigilance particulière aux produits sanguins labiles (PSL), l’hémovigilance ; les médicaments dérivés du sang (MDS) sont surveillés par la pharmacovigilance ;

l’information aux patients doit être conforme à la loi Kouchner du 4 mars 2002 ; cela étant, l’information doit être orale et le consentement doit être recherché ; la remise d’un document écrit est recommandée mais n’est ni obligatoire ni suffisante ; l’information doit être tracée dans le dossier transfusionnel pour des raisons médicolégales.

1 . 1 - Principaux accidents immunologiques de la transfusion

Conflits érythrocytaires : les réactions hémolytiques

Elles sont presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps présents dans le plasma du patient. Les anticorps concernés sont : les anticorps naturels du système ABO (l’accident ABO est devenu exceptionnel mais il reste possible, le plus souvent dû à une suite d’erreurs) ; les anticorps immuns irréguliers des systèmes Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents.

Elles sont dues le plus souvent au non-respect, par les établissements de soins, des procédures transfusionnelles standardisées, notamment : erreur d’identification des prélèvements sanguins ; non-respect des examens biologiques prétransfusionnels ; erreur d’attribution des unités de sang et/ou absence de contrôle des concordances et/ou absence voire mauvaise réalisation du contrôle biologique ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prévention d’une incompatibilité ABO.
Ainsi, ces accidents sont provoqués soit par un non-respect de la compatibilité dans le groupe ABO (toujours par erreur grossière de procédure), soit par la méconnaissance d’une allo-immunisation, mal ou non recherchée, ou indétectable au moment de la recherche.

Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqué de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë. Un ictère hémolytique peut survenir de manière précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal, ou retardé, au 5e ou au 6e jour, délai nécessaire à la réapparition d’un anticorps indétectable lors de la recherche prétransfusionnelle (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un anticorps).

D’autres cas sont moins dramatiques : simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête immunologique.

Accidents (immunologiques) cardiopulmonaires

De diagnostic différentiel – non rare – on trouve l’accident de surcharge (transfusion-associated circulatory overload [TACO]), l’infarctus du myocarde et l’embolie pulmonaire.
Les œdèmes pulmonaires lésionnels post-transfusionnels (transfusion-related acute lung injury [TRALI]) représentent des syndromes de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnels survenant moins de 6 heures après la transfusion, et se manifestant principalement par toux, dyspnée, hypoxie, hypotension et fièvre, infiltrats diffus à la radio pulmonaire, sans signe de surcharge circulatoire. Bien que la physiopathogénie soit encore imparfaitement connue, on considère qu’un mécanisme fréquent est lié à la présence dans le PSL d’anticorps antigranulocytes (HLA [Human Leukocyte Antigen] ou HNA [Human Neutrophil Antigen]) issus du donneur qui agressent les épithéliocytes pulmonaires en présence de cytokines, de produits inflammatoires et de radicaux libres de l’oxygène. Rare sans être exceptionnel, le TRALI peut compromettre le pronostic vital : depuis 2005, il représente la deuxième cause de décès par effet indésirable immédiatement après l’œdème de surcharge, et avant les contaminations bactériennes des PSL. Retrouvé après tous les types de PSL, il semble néanmoins plus fréquent avec les concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) et les plasmas frais thérapeutiques (PFC) ; des mesures d’éviction de la présence d’anticorps anti-HLA sont actuellement prises pour en limiter la survenue.

Allo-immunisation antileucocytaire : réaction fébrile non hémolytique

La réaction fébrile non hémolytique (RFNH) est devenue peu fréquente et moins grave (du fait de la leucoréduction/déleucocytation systématique des PSL). Elle se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent dès le début de la transfu¬sion, surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses.

« Réaction de greffon contre l’hôte » post-transfusionnelle

La réaction de greffon versus hôte (GVH) est exceptionnelle, mais la forme aiguë est mortelle. Elle est due à la greffe de cellules immunologiquement compétentes apportées par le sang du donneur à un receveur en immunodépression profonde. Elle est préve¬nue chez les patients à risque par l’irradiation des PSL. On la redoute particulièrement en cas de transfusion en don dirigé intrafamilial et dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques.

Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires

L’immunisation anti-HLA est une immunisation fréquente dont la principale cause est la grossesse. Elle peut créer des situations difficiles à gérer sur le plan transfusionnel ; il en va de même dans les systèmes plaquettaires HPA (Human Platelet Antigen).

Immunisation de l’hémophile A vis-à-vis du facteur VIII (plus rarement IX)

C’est un problème fréquent qui complique le traitement des hémophiles A (en particulier après utilisation de facteurs recombinants). Il justifie la recherche régulière des anticorps anti-VIII ou IX acquis. En cas d’immunisation faible, il est possible d’obtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement les doses de facteur VIII (FVIII) antihémophilique administrées, ou de recourir à des alternatives.

Incompatibilité protéique

Rare, elle peut aussi donner un choc grave, de type anaphylactique, lié à des anticorps anti-IgA chez certains receveurs déficitaires congénitaux en IgA sérique (le déficit génétique le plus fréquent chez l’homme).

Réactions allergiques

En dehors des chocs anaphylactiques mentionnés, on peut observer des réactions allergiques bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère) mais assez fréquentes, qui cèdent aux antihistaminiques ; quelquefois ce sont des réactions plus inquiétantes : crise d’asthme, œdème de Quincke. La nature des antigènes/anticorps en cause est encore largement inconnue.

N.B. Les accidents immunologiques sont catégorisables en deux :

les accidents immédiats/aigus : accident ABO, allergie, TRALI, surcharge (TACO), RFNH ;
les accidents retardés/chroniques : allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaire, leucocytaires HLA ou HNA, plaquettaires HLA ou HPA.

1 . 2 - Principaux accidents non immunologiques de la transfusion

Il s’agit principalement d’accidents infectieux, d’accidents de surcharge et d’accidents métaboliques.

a) Accidents infectieux

Infections et maladies virales

Hépatite C : 1 cas sur 7 à 8 millions, depuis l’introduction du DGV (Diagnostic Génomique Viral) en France.

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) 1 et 2 : 1 cas sur 2,5 à 4,5 millions, également depuis l’introduction du DGV en France.

Hépatite B : 1 cas sur 1 à 2 millions actuellement, mais on attend une décroissance avec l’application prochaine systématisée du DGV unitaire en France.

Il est possible – en fonction de risques épidémiques particuliers (West Nile Virus) WNV, chikungunya, dengue, etc.) – que d’autres virus soient transmis à partir du don d’un sujet asymptomatique.
- N.B. 1. Différents procédés de viroatténuation ont été appliqués sur les MDS et le plasma thérapeutique ; néanmoins, ces procédés ne sont efficaces que pour les virus enveloppés. Depuis peu, des procédés de réduction des pathogènes sont disponibles pour les concentrés de plaquettes (CP), mais ils ne sont pas encore systématisés à l’échelon national.
- N.B. 2. Les infections par le HTLV-I (Human T-cell lymphotropic Virus) et par le cytomégalovirus (CMV) sont prévenues par la leucoréduction systématique des PSL.
- N.B. 3. L’infection par le parvovirus B19 est très rare et ne pose de problème que chez certains receveurs (malades immunodéprimés, femmes enceintes, malades atteints d’hémolyse chronique comme la drépanocytose ou la thalassémie).
- N.B. 4. Le plasma destiné au fractionnement pour la production de MDS bénéficie également de tests recherchant le HAV (Hépatite virale A [international : Hepatis A virus]) et le parvovirus B19.

Infections et maladies bactériennes

Le risque d’infection par Treponema pallidum (agent de la syphilis) est prévenu par la qualification médicale des donneurs et des dons.

Le risque de contamination des PSL (en particulier cellulaires) par des bactéries des PSL est le risque infectieux le plus fréquent ; exceptionnel avec les concentrés de globules rouges (CGR) [auquel cas les germes sont alors ceux qui résistent à la conservation à 4 °C], il est rare mais non exceptionnel avec les CP, avec de nombreux types de germes à Gram négatif et positif.

N.B. La prévention repose sur l’exclusion temporaire des candidats au don ayant présenté des signes d’inconfort pouvant être de nature infectieuse, ayant subi des soins dentaires, etc.

Infections et maladies parasitaires

Plasmodium spp. et paludisme : le risque est très rare en raison d’une prévention spécifique.

Toxoplasma gondii et toxoplasmose : risque exceptionnel, préoccupant uniquement chez les receveurs immunodéprimés, mais pratiquement éliminé grâce à la leucoréduction.

Babesia microti et autres spp. : exceptionnel en Europe.

Risque en pays d’endémie : leishmaniose, trypanosomiase (maladie de Chagas).

Agents non conventionnels
Les prions responsables de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine : quatre cas ont été rapportés en Grande-Bretagne, mais aucun en France.

b) Accidents de surcharge des transfusions massives ou itératives

Surcharge volémique : pendant ou au décours immédiat de la transfusion, une surcharge circulatoire peut être due à une transfusion trop rapide et massive (surtout chez le receveur insuffisant cardiaque), avec risque d’œdème pulmonaire aigu (OAP).

Surcharge en citrate : risque de complication des transfusions massives, en raison des solutions anticoagulantes contenues dans les PSL, avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque.

Surcharge en fer : à moyen et long terme, hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades polytransfusés chroniques en CGR.

1 . 3 - Principes de traçabilité et d’hémovigilance

a) Définition de la traçabilité

On définit la traçabilité comme étant « l’aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’un article ou d’une activité, ou d’articles ou d’activités semblables, au moyen d’une identification enregistrée ». Il est donc nécessaire de mettre en place un processus d’acquisition d’informations pendant toute la durée de vie de l’article (ici, l’examen de laboratoire IH [Immuno-hématologie] et le PSL) ou de l’activité (ici, la transfusion), dont les résultats permettront de réaliser cette traçabilité.

Dans le cadre de la médecine transfusionnelle, la traçabilité est une obligation réglementaire qui intervient dans l’amélioration continue de la qualité.

Cette traçabilité est assurée par un support papier ou par voie informatique indiquant quels PSL ont été transfusés, quand ils ont été transfusés, à quels patients, dans quelles unités fonctionnelles et par quels personnels. La réalisation des deux étapes du contrôle ultime en présence du patient doit être mentionnée, de même que l’existence d’éventuels effets indésirables receveurs (EIR).

b) Hémovigilance

Champ de l’hémovigilance

L’hémovigilance s’étend sur toute la chaîne transfusionnelle du donneur au receveur. Elle doit être parfaitement connue de tout professionnel de santé.

La loi du 9 août 2004 et le décret du 1er février 2006 définissent ainsi l’hémovigilance : « On entend par hémovigilance l’ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles en vue d’en prévenir l’apparition, ainsi que les informations sur les incidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs. L’hémovigilance comprend également le suivi épidémiologique des donneurs. »

L’hémovigilance prévoit donc pour tout produit sanguin labile :

le signalement de tout effet inattendu ou indésirable lié ou susceptible d’être lié à l’usage thérapeutique de ce produit, le recueil, la conservation et l’accessibilité des informations relatives à son prélèvement, à sa préparation, à son utilisation ;

l’évaluation et l’exploitation de ces informations en termes de prévention.

Organisation : le réseau d’hémovigilance

Dans chaque région, un médecin coordonnateur de l’hémovigilance placé auprès du directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) [auparavant directeur régional des affaires sanitaires et sociales (DRASS)] est chargé de suivre la mise en œuvre par les établissements de santé (ES) et de transfusion sanguine (ETS) des dispositions prévues par le code de la santé publique. Il est également chargé de coordonner le réseau d’hémovigilance. Cette disposition souligne le rôle prépondérant de l’État dans la mise en œuvre de l’hémovigilance.

Tous les acteurs du système de santé (professions médicales et paramédicales) sont impliqués dans le fonctionnement de l’hémovigilance. Ils doivent ainsi déclarer un incident dès son constat.

Le rôle privilégié des acteurs de santé comme moteurs de l’hémovigilance est à souligner, mais aussi leur responsabilité en termes de « devoir de déclarer ». En effet, le décret d’hémovigilance est particulièrement strict et, en ce sens, il est opposable aux professionnels comme suit : « Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmière ou infirmier qui a connaissance de l’administration d’un produit sanguin labile à un de ses patients et qui constate un effet inattendu ou indésirable dû ou susceptible d’être dû à ce produit, doit le signaler sans délai au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de santé dans lequel a eu lieu la transfusion ou à défaut à l’établissement de transfusion sanguine distributeur […] »

Au quotidien, le dispositif d’hémovigilance repose sur les professionnels de santé, mais aussi sur le réseau des correspondants d’hémovigilance et les Comités de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH) dans les ES privés, et sur la sous-commission de la commission médicale d’établissement (CME) chargée de la sécurité transfusionnelle et de l’hémovigilance (SCSTH) dans les ES publics et PSPH (participant au service public hospitalier).

Conformément au décret du 1er février 2006, tout établissement de santé public ou privé qui transfuse doit se doter d’un correspondant d’hémovigilance. Il est précisé que le nom de ce correspondant désigné par le directeur de l’établissement, après avis de la CME, doit être communiqué à l’Afssaps, au coordonnateur régional d’hémovigilance (CRH) concerné, et à l’ETS.

Missions pour les correspondants d’hémovigilance

Elles peuvent être synthétisées ainsi :

la traçabilité ;
les enquêtes ascendantes et descendantes ;
la déclaration des incidents transfusionnels ;

Rôles et missions des CSTH et SCSTH

Mise en œuvre des règles d’hémovigilance (traçabilité, déclaration des incidents transfusionnels, information du patient).
Coordination des actions d’hémovigilance (circuit de transmission des informations).
Surveillance du fonctionnement du dépôt de sang (organisation, transport des PSL, etc.).
Mise en place d’un programme de formation des professionnels de santé en matière de transfusion sanguine.
Comptes rendus des réunions et rapport annuel d’activité remis à :
- la CME ;
- l’Afssaps ;
- le CRH, le directeur de l’ARS ;
- le préfet du département.

Déclaration obligatoire des EIR

Toute personne qui a connaissance d’un effet inattendu ou indésirable lors de la transfusion d’un PSL ou chez un malade transfusé doit le déclarer.

Cette obligation s’impose à l’ensemble du personnel de santé, en particulier aux infirmiers et infirmières, ainsi qu’aux sages-femmes.

Ce signalement d’EIR doit être fait sans délai et au plus tard dans les 8 heures :
- au correspondant d’hémovigilance de l’établissement dans lequel a été administré le produit ;
- au correspondant de l’ETS ;
- par tous les moyens disponibles localement.

Pourquoi signaler ou déclarer ? Parce que la survenue d’un effet indésirable va conduire à évaluer l’acte transfusionnel dans son ensemble, l’organisation et le fonctionnement du dispositif d’hémovigilance et, plus largement, de sécurité transfusionnelle.

Explorations complémentaires

Quelle que soit la gravité de l’effet indésirable, il faudra réaliser :

une analyse des causes ;
un rapport complémentaire sera parfois nécessaire dans le cas :
- d’accidents ABO ;
- d’accidents bactériens ;
- d’incidents de grade 0 = transfusion inappropriée d’un PSL à un receveur sans manifestation clinique ou biologique (exemple : erreur de transfusion à un patient de même groupe).

c) Incidents graves

Un incident grave est un incident lié aux prélèvements de sang, à la qualification biologique du don, à la préparation, à la conservation, à la distribution, à la délivrance ou à l’utilisation des PSL, dû à un accident ou une erreur, susceptible d’affecter la sécurité ou la qualité de ce produit et d’entraîner des effets indésirables graves, c’est-à-dire des effets indésirables entraînant la mort ou mettant la vie en danger, entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou tout autre état morbide. La rédaction de la fiche de déclaration d’incident grave est obligatoire.

d) Effets indésirables

Les effets indésirables survenus chez un receveur de PSL sont classés selon les critères de gravité suivants :

grade 1 : non sévère ;
grade 2 : sévère ;
grade 3 : menace vitale immédiate ;
grade 4 : décès.

N.B. Il existe un grade 0 : pas de manifestations cliniques ou biologiques.

La déclaration d’un effet indésirable est effectuée par les correspondants d’hémovigilance. Elle nécessite le remplissage d’une fiche d’effet indésirable receveur (FEIR).

Pour chaque déclaration d’effet indésirable, une analyse au cas par cas par le correspondant devra permettre d’établir le lien de causalité entre la transfusion de PSL et la survenue de l’effet indésirable. Les niveaux d’imputabilité sont classés selon les critères suivants :

imputabilité 3 : certaine = lorsque des éléments probants ne peuvent être mis en doute et permettent d’attribuer l’effet indésirable au don de sang ou de composant sanguin ;

imputabilité 2 : probable = lorsque les éléments d’appréciation disponibles incitent clairement à attribuer l’effet indésirable au don de sang ou de composant sanguin ;

imputabilité 1 : possible = lorsque les éléments d’appréciation disponibles ne permettent d’attribuer clairement l’effet indésirable ni au don de sang ou de composant sanguin ni à d’autres causes ;

imputabilité 0 : exclue/improbable = lorsque les éléments probants ne peuvent être mis en doute et permettent d’attribuer l’effet indésirable à d’autres causes que le don de sang ou de composants sanguins ou lorsque les éléments d’appréciation disponibles incitent clairement à attribuer l’effet indésirable à des causes autres que le don de sang ou de composants sanguins ;

imputabilité NE : non évaluable = lorsque les données sont insuffisantes pour évaluer l’imputabilité.

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