3  -  Points clés

  • La fonction rénale est le premier paramètre à évaluer avant le choix de la molécule anticoagulante. Les sujets très âgés sont à considérer, jusqu’à preuve du contraire, comme ayant potentiellement une fonction rénale limitée, par rapport au sujet jeune.
  • En cas d’insuffisance rénale sévère, les HBPM sont contre-indiquées de façon absolue en curatif et déconseillées en préventif ; le fondaparinux est toujours contre-indiqué. L’héparine non fractionnée sera utilisée.
    • Dans le cadre d’un traitement préventif de TVP :
      • utiliser les HBPM en l’absence d’insuffisance rénale sévère ; le fondaparinux 2,5 mg/j est utilisé si la clairance de la créatinine est supérieure à 50 ml/min ;
      • aucune surveillance biologique cherchant à évaluer l’efficacité antithrombotique du médicament n’est nécessaire ;
      • si insuffisance rénale sévère : traitement par calciparine (5000 UI deux fois par jour).
    • Dans le cadre d’un traitement curatif de TVP :
      • commencer préférentiellement par HBPM ou fondaparinux à 7,5 mg/j (si contre-indication, utiliser l’HNF) ;
      • aucune surveillance biologique de l’efficacité n’est nécessaire sauf cas particuliers ;
      • surveillance de la numération plaquettaire si HBPM ou HNF ;
      • relais par AVK le plus tôt possible ;
      • surveiller l’INR 48 à 72 heures après la première prise ;
      • poursuivre le traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux à la même dose jusqu’à INR dans la zone thérapeutique ;
      • surveiller l’INR deux fois par semaine lors de l’instauration du traitement puis une fois par semaine, puis tous les 15 jours et enfin une fois par mois ;
    • si modification de dose du traitement associé, arrêt d’un médicament associé, introduction d’un nouveau médicament ou pathologie intercurrente : vérifier rapidement l’INR.
5/5