1 . 5  -  Prophylaxie par les nouveaux antithrombotiques (NOAT) oraux en chirurgie orthopédique

Le rivaroxaban (Xarelto®) est un inhibiteur direct et sélectif du FXa obtenu par synthèse chimique. Il est actif par voie orale. Les concentrations maximales (Cmax) sont obtenues 2 à 4 heures après la prise. L’élimination est mixte : deux tiers sont dégradés et éliminés par voies rénale et fécale, un tiers subit une excrétion rénale directe sous forme active.

En pratique : 1 cp de 10  mg/j de rivaroxaban pour la prévention de la thrombose veineuse en chirurgie majeure de la hanche et du genou sans adaptation de posologie en fonction de l’âge, du sexe ou du poids. Pas de surveillance biologique. Contre-indication chez l’insuffisant rénal ou hépatique sévère, attention aux interférences médicamenteuses.
Le dabigatran étexilate (Pradaxa®), composé de synthèse, est une prodrogue inactive qui, après administration orale, est absorbée et transformée en dabigatran, inhibiteur direct et puissant de la thrombine, qu’elle soit libre ou liée à la fibrine. Le pic plasmatique est atteint entre 2 et 6 heures après l’administration (demi-vie = 8 heures). Il est à 80  % éliminé par le rein.

En pratique : 2  ×  110  mg/j en une prise per os pour la prévention du risque thromboembolique veineux dans la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche ou de genou). Pas de surveillance biologique. Contre-indication en cas d’insuffisance rénale sévère ou d’insuffisance hépatique ; adaptation de dose (150  mg/j) en cas d’insuffisance rénale modérée. Attention aux interférences médicamenteuses.

1 . 6  -  Prescrire et surveiller un traitement héparinique d’une thrombose constituée

On a le choix entre une héparine standard, une HBPM et le fondaparinux.

Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF en raison :

  • d’une plus grande facilité d’emploi (une à deux injections par jour selon le médicament choisi, absence de surveillance plaquettaire systématique pour le fondaparinux) ;
  • d’une réduction du risque de thrombopénie induite par l’héparine (sous HBPM et surtout sous fondaparinux).


Traitement par HNF

Le traitement par HNF est recommandé chez les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30  ml/min) et pour les patients instables ou susceptibles de bénéficier d’une intervention nécessitant un arrêt temporaire du traitement anticoagulant.
L’HNF peut être administrée en perfusion continue ou par voie sous-cutanée. Dans les deux cas, la dose administrée est de 400–800 UI/kg/24 h. La dose probatoire est uniquement adaptée au poids du patient : elle est généralement de 500 UI/kg/24 h, posologie à ajuster systématiquement selon les résultats du TCA, pratiqué 4 à 6 heures après le début de la perfusion ou à mi-chemin entre deux injections sous-cutanées, ou de l’héparinémie. Le TCA doit être maintenu entre 2 et 3 fois la valeur du témoin selon les normes du laboratoires ou l’héparinémie doit être comprise entre 0,3 et 0,7 UI/ml. Si l’héparine est administrée en perfusion intraveineuse continue, il est recommandé d’administrer un bolus intraveineux de 50 à 70 UI/kg avant de débuter la perfusion pour atteindre plus rapidement le niveau d’anticoagulation optimal. Il est recommandé de contrôler le TCA ou l’héparinémie tous les jours.
Il est également nécessaire de surveiller la numération des plaquettes deux fois par semaine (dépistage des thrombopénies induites par l’héparine) pendant 21 jours puis une fois par semaine si le traitement est prolongé.

Traitement par HBPM

L’HBPM peut être administrée en une ou deux injections sous-cutanées par jour suivant les héparines utilisées. Si le médicament est administré en deux injections par jour, la dose est comprise entre 80 et 100 UI/kg par injection (voir les résumés des caractéristi¬ques de produits [RCP] de chaque produit, la dose dépendant de l’HBPM). Si le médicament est administré en une injection par jour, la dose est de 160 à 175 UI/kg par injection (voir les RCP pour les recommandations spécifiques à chaque HBPM). Il n’est pas proposé de surveillance biologique spécifique pour évaluer l’effet anticoagulant/antithrombotique, sauf pour les sujets âgés, les insuffisants rénaux modérés, les enfants, les femmes enceintes ou en cas de risque hémorragique particulier. L’héparinémie est alors mesurée sur un prélèvement sanguin effectué 3 à 5 heures après l’injection : les valeurs attendues varient selon chaque HBPM et le type de traitement (une ou deux fois par jour). Il faut consulter les RCP de chaque médicament pour connaître les héparinémies cibles pour chaque HBPM. Par exemple, l’enoxaparine est administrée deux fois par jour à raison de 100 UI/kg et la tinzaparine de 175 UI/kg par jour. Bien entendu, les niveaux d’activité anti-Xa obtenus à la 4e heure, par exemple, seront nécessairement très différents selon que l’on a opté pour le premier ou pour le second schéma (activité anti-Xa 4 heures après enoxaparine : 1,2  ±  0,34 U/ml, et après tinzaparine : 0,87  ±  0,3 U/ml).

La surveillance biologique nécessite une numération des plaquettes deux fois par semaine (dépistage des thrombopénies héparino-induites) pendant 21 jours puis une fois par semaine si le traitement est prolongé.

Les HBPM sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min). Utiliser de l’héparine standard dans ce cas.

Traitement par fondaparinux

En l’absence de contre-indication, le fondaparinux pourra être prescrit et administré à la dose de 7,5 mg/j, en sous-cutané, sans surveillance biologique. Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale.

Si le poids du patient est inférieur à 50  kg, la dose est de 5 mg/j, et de 10 mg/j si le poids est supérieur à 100  kg.

Sauf contre-indication, les antivitamines K (AVK) sont introduites entre le 1er et le 3e jour après le début du traitement par l’héparine, de sorte que la durée totale d’héparinothérapie n’excède pas 8 à 10 jours (évitant ainsi la survenue de thrombopénie induite par l’héparine).

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