2  -  Infections par voie ascendante vaginale

2 . 1  -  Circonstances de dépistage

À l’exception des femmes ayant un antécédent d’accouchement prématuré, le prélèvement vaginal systématique n’est pas recommandé en début de grossesse.

2 . 1 . 1  -  Résultats des prélèvements et traitement

Un prélèvement vaginal doit être réalisé : 

  • en cas de signes cliniques de vulvovaginite chez la femme enceinte : prurit vulvaire, sensation de brûlures cervicovaginales, leucorrhées colorées ou nauséabondes ;
  • en cas de menace d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes ou de suspicion de chorioamniotite ;
  • systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne en cas d’antécédent d’accouchement prématuré, car dans ce groupe à risque, le traitement des vaginoses bactériennes asymptomatiques diminue le taux de ruptures prématurées des membranes et d’accouchements prématurés ;
  • systématiquement entre 35 et 38 SA pour dépister le portage du streptocoque du groupe B (SGB).

2 . 1 . 2  -  Prélèvement endocervical

Il est recommandé de réaliser un prélèvement endocervical : 

  • en cas de signes cliniques de cervicite chez la femme enceinte : existence d’un écoulement cervical séropurulent ou d’un col inflammatoire ou saignant au contact ;
  • en cas de signes d’infection urinaire ou de leucocyturie à ECBU négatif ;
  • chez les patientes atteintes d’une infection sexuellement transmissible (IST) ou dont le partenaire est atteint d’une IST.

2 . 2  -  Résultats des prélèvements et traitement

2 . 2 . 1  -  Vaginose bactérienne

Le prélèvement est caractérisé par une disparition de la flore vaginale habituelle.

Le meilleur moyen pour diagnostiquer la vaginose bactérienne est l’examen direct des sécrétions vaginales par coloration de Gram (score de Nugent), il existe une disparition de la flore de Doderlein, souvent au profit de bactérie anaérobie de morphotype Gardenerella à l’origine de Clue cell. Un « sniff test » serait un bon test de dépistage en consultation mais personne ne le réalise en pratique.

Le traitement est le métronidazole per os (1 g/j, 7 j ou 2 g en dose unique). En raison de récidives possibles, il est recommandé de réaliser un contrôle par trimestre et de renouveler le traitement si nécessaire (HAS, 2001). De principe, toute vaginose bactérienne doit être traitée en cours de grossesse.

2 . 2 . 2  -  Escherichia coli K1, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus du groupe B, ou autres bactéries d’origine intestinale ou oropharyngée

La présence dans un prélèvement vaginal chez la femme enceinte de ces bactéries en culture monomicrobienne avec ou sans conservation de la flore lactobacillaire de Döderlein correspondrait plus à un portage qu’à une réelle participation à un processus infectieux local de vaginite. En revanche, au niveau de l’endocol, la présence de bactéries est toujours pathologique et il convient de les traiter en fonction de l’antibiogramme en cas de risque d’accouchement imminent (rupture prématurée des membranes, menace d’accouchement prématuré, suspicion de chorioamniotite). Le portage n’est pas à traiter.

2 . 2 . 3  -  Cervicites à Chlamydia trachomatis

Les meilleures méthodes d’identification de Chlamydia trachomatis dans un prélèvement endocervical sont les techniques d’amplification génique de séquences d’acides nucléiques spécifiques à la suite d’un prélèvement endocervical par cytobrush.Le traitement des cervicites symptomatiques à Chlamydia trachomatis est obligatoire et repose sur l’azithromycine en dose unique de 1 g ou l’érythromycine (500 mg 4/j, 7 j) dont l’observance et la tolérance sont moindres. Le traitement du partenaire, tout comme le dépistage des autres IST, est nécessaire.

2 . 2 . 4  -  Cervicites à Neisseria gonorrhoeae

Compte tenu de la nécessité d’une évaluation de la sensibilité aux antibiotiques, la recherche de N. gonorrhoeae s’effectue par culture sur des milieux sélectifs.

Le traitement des cervicites à gonocoques au cours de la grossesse est obligatoire et peut utiliser avec une efficacité comparable l’amoxicilline 3 g per os associée au probénicide 1 g per os, la spectinomycine 2 g en intramusculaire, la ceftriaxone 250 mg en intramusculaire ou la cefixime 400 mg per os. Le dépistage d’autres IST et le traitement du partenaire sont une nécessité.

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