4  -  Prise en charge en milieu hospitalier

Des examens complémentaires demandés en urgence :

  • l’ECBU et le prélèvement vaginal ;
  • les hémocultures avec recherche de Listeria (sérologie sans valeur) ;
  • la NFS à la recherche d’une hyperleucocytose ;
  • la CRP ;
  • les sérologies selon le contexte (rubéole, toxoplasmose, hépatite, CMV, VIH, parvovirus B19) ;
  • l’enregistrement du RCF et des contractions utérines : contraction ? altération du RCF ?
  • l’échographie obstétricale permet d’apprécier le bien-être fœtal et le liquide amniotique.

Sans attendre les résultats, la prise en charge comprend :

  • en dehors d’une orientation spécifique (voir ci-dessous) on débute immédiatement une antibiothérapie active sur le Listeria : amoxicilline 3 g/jour (ou érythromycine en cas d’allergie ;
  • un antipyrétique (type paracétamol) ;
  • une surveillance étroite : température, contractions, col utérin, enregistrement cardiotocographique.

En cas de fièvre à l’accouchement, on effectuera des prélèvements périphériques et aspiration du liquide gastrique chez le nouveau-né et une mise en culture du placenta.

La prise en charge ultérieure dépend de l’étiologie.

4 . 1  -  Pyélonéphrite

1re cause de fièvre chez la femme enceinte, la prise en charge comprend :

  • des boissons abondantes ;
  • une antibiothérapie type céphalosporine de troisième génération, par voie IV, jusqu’à 48 heures d’apyrexie puis relais per os, associée en cas de forme sévère à un aminoside ;
  • une échographie rénale à la recherche d’une dilatation significative des cavités pyélocalicielles évoquant un obstacle et pouvant justifier un avis urologique.
  • une tocolyse en cas de contractions utérines.

La sortie sera autorisée après plusieurs jours d’apyrexie, stérilisation des urines et si l’état obstétrical (col, CU, RCF) est satisfaisant et stable.

4 . 2  -  Chorioamniotite

Il s’agit d’une infection des membranes ovulaires, associée ou non à une rupture prématurée de celles-ci. Le risque de décès périnatal est important surtout en cas de contexte de grande prématurité. Il existe aussi un risque de leucomalacie périventriculaire.

Les signes cliniques comprennent contractions utérines, éventuellement écoulement de liquide teinté ou purulent et tachycardie fœtale.

Des prélèvements microbiologiques génitaux et une échographie obstétricale sont systématiquement effectués.

Une antibiothérapie parentérale est immédiatement instaurée associant céphalosporines de 3e génération et aminosides.

La tocolyse est contre-indiquée dans ce contexte et l’accueil d’un enfant infecté et souvent prématuré devra être organisé.

4 . 3  -  Listériose

Infection à Listeria monocytogenes d’origine alimentaire, elle concerne une grossesse sur 1 000. Chez la mère, elle se traduit par un syndrome pseudo-grippal assez banal (les formes septicémiques sont rares).

Les conséquences fœtales sont graves : accouchement prématuré ou fausse couche tardive, infection néonatale…

Le diagnostic repose sur la recherche de Listeria sur des hémocultures.

La prise en charge comprend, dès suspicion : la prescription d’amoxicilline (ou d’érythromycine si allergie). En cas de confirmation, on associera par voie parentérale amoxicilline (6 g/jour pendant 10 jours) et aminoside (pendant 5 jours) puis amoxicilline prolongé per os pendant au minimum 4 semaines, ou jusqu’à l’accouchement.

Accouchement sans délai surtout si la maturité fœtale est acquise.

La déclaration aux autorités sanitaires est obligatoire.

4 . 4  -  Hépatite virale aiguë

  • Fièvre modérée, nausées et vomissements, douleurs de l’hypochondre droit, prurit puis secondairement ictère.
  • Le diagnostic repose sur les examens biologiques :
  • Échographie hépato-biliaire pour éliminer un obstacle.
  • Un traitement symptomatique est instauré. En cas d’hépatite B, l’AgAntiHBS est recherché tous les mois jusqu’à l’accouchement et, s’il persiste, on effectuera la séro-vaccination du nouveau-né.

4 . 5  -  Rubéole, toxoplasmose, herpès, syphilis, CMV, HIV

Voir chapitre Prévention des infections.

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