Principe
Dans la FIV dite « classique », la confrontation entre spermatozoïdes et ovocyte est assurée en dehors de l’appareil génital féminin, par mise en contact simple des gamètes in vitro durant 24 h.
Principes
Indications
Ce recueil est nécessaire lorsqu’une fécondation in vitro ou une ICSI doivent être pratiquées. Le but est de recueillir au moins un ovocyte fécondable ayant accompli l’ensemble des processus de maturation, afin de réaliser la fécondation hors du tractus génital féminin.
But
Le but essentiel de la stimulation de l’ovulation pour fécondation in vitro est d’augmenter le nombre d’ovocytes recrutés, maturés et donc susceptibles d’être fécondés car le transfert de plusieurs embryons augmente les chances d’obtenir une grossesse.
Protocoles
De nombreux protocoles de stimulation ovarienne existent. Soit longs, soit courts, utilisant des agonistes ou antagonistes du GnRH afin d’éviter un pic intempestif de LH, ces protocoles reposent sur l’administration de gonadotrophines de type FSH (recombinantes ou d’origine humaine extractives purifiées). L’ovulation est ensuite déclenchée artificiellement par administration d’HCG ou d’un agoniste du GnRH.
Surveillance
Cette étape nécessite une surveillance, ou monitoring, par dosages hormonaux et échographies répétés.
Le monitorage correspond à la surveillance échographique et hormonale du développement folliculaire au cours de la stimulation ovarienne afin de repérer le moment le plus opportun du déclenchement du déclenchement de l’ovulation et de cerner les situations à risque comme l’hyperstimulation ovarienne ou les réponses ovariennes insuffisantes.
La technique récente de vitrification ovocytaire constitue une avancée majeure dans le domaine de l’AMP. Elle consiste en une congélation ultra-rapide des ovocytes à −196° C dans de l’azote liquide, les ovocytes congelés conservant la même survie que les ovocytes frais.
En permettant la conservation des ovocytes, la vitrification permet de faciliter le don d’ovocytes (qui ne pouvaient être conservés jusqu’à présent), de réduire le volume de stockage d’embryons congelés et également de diminuer le nombre de stimulations ovariennes avec les risques qu’elles comportent. Elle représente surtout un intérêt majeur en onco-fertilité, avec possibilité d’autoconservation d’ovocytes chez des patientes célibataires, jeunes, en attente de traitement stérilisant.
Le jour de la ponction folliculaire, le conjoint réalise un prélèvement de sperme. Dans certains cas particuliers, l’équipe médicale s’est assurée d’une réserve suffisante de gamètes mâles par autoconservation préalable à la stimulation folliculaire.
En FIV classique, il s’agit de préparer une suspension de spermatozoïdes dont les caractéristiques sont aussi proches que possible de celles qui se trouvent dans le tractus génital féminin en cas de normospermie.
En fécondation in vitro avec micro-injection (ou ICSI), la même séquence est utilisée lorsque cela est possible, mais ici, un seul spermatozoïde est introduit dans le cytoplasme ovocytaire à l’aide d’une micropipette.
Une des conséquences de la stimulation est l’hétérogénéité de la cohorte ovocytaire. Tous les degrés de maturation peuvent être constatés. Dans la pratique actuelle, tous les ovocytes sont mis en fécondation en FIV et seuls les ovocytes jugés matures (en métaphase II) sont micro-injectés en ICSI.
Il existe actuellement des procédures de maturation ovocytaire in vitro (MIV), dans le cadre d’un recueil in vivo d’ovocytes immatures ; elles permettraient de diminuer le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Seul un nombre limité de centres propose ces techniques. Elles intéressent principalement des patientes aux antécédents de syndrome d’hyperstimulation ovarienne sévère, avec syndrome des ovaires polykystiques ou des patientes normo-ovulantes avec recueil ovocytaire au cours d’un cycle spontané sans stimulation.
L’observation des embryons peut avoir lieu dès 20 à 24 heures après la fécondation in vitro. L’intérêt de l’examen détaillé des zygotes est de vérifier la réalité de la fécondation et d’en détecter d’éventuelles anomalies. L’examen des embryons, utile au choix des embryons à transférer, se fait en principe 40 à 48 heures après la fécondation. Une culture prolongée peut être proposée afin de transférer un ou deux blastocystes dont les chances d’implantation sont meilleures que celles des embryons J2 ou J3.
C’est la dernière étape du processus de la fécondation in vitro. Le geste du transfert embryonnaire est le plus souvent aisé, mais nécessite des précautions et préparations afin d’éviter qu’un transfert embryonnaire mal réalisé ne soit la cause de l’échec final de toutes les étapes antérieures. Il a lieu actuellement dans la majorité des cas aux 2e ou 3e jours après la ponction ovocytaire.
Afin d’éviter les grossesses multiples et leurs risques spécifiques, il est actuellement recommandé de ne transférer qu’un à deux embryons par tentative de FIV. Les embryons surnuméraires peuvent alors être congelés ou vitrifiés sous réserve qu’ils soient de qualité satisfaisante morphologiquement.
Ils dépendent également de nombreux facteurs tels que l’âge de la patiente, le rang de la tentative, l’indication, le nombre d’embryons transférés, etc.
Les taux moyens de grossesse sont de 20 à 25 % par cycle.
Les embryons congelés peuvent être utilisés lors d’un transfert ultérieur. La maturation endométriale est alors calquée sur l’âge des embryons à transférer. Les membres du couple dont des embryons sont conservés sont consultés chaque année par écrit pour savoir s’ils maintiennent leur projet parental.
En cas d’abandon du projet parental, le couple peut décider qu’il soit mis fin à la conservation des embryons, qu’ils soient accueillis par un autre couple, qu’ils fassent l’objet d’une recherche ou que les cellules dérivées de leurs embryons entrent dans des préparations de thérapies cellulaires à visée thérapeutique exclusivement.
Effets secondaires mineurs des traitements
La liste est longue : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies, bouffées de chaleur, troubles digestifs, pertes de mémoire, prise de poids… n’atteignant pas le niveau de réelles « complications ».
La FIV est la technique la plus utilisée en AMP et celle qui donne aussi les meilleurs résultats. Mais ne pas confondre quantité et qualité : un taux de grossesses élevé associé à un taux de grossesses multiples élevé ne constitue pas un critère de qualité → il est important de développer les techniques permettant le transfert d’un seul embryon pour limiter le plus possible le risque de grossesses multiples.
