3 - Les thérapeutiques

Elles comprennent les traitements chimiques, l'électroconvulsivothérapieDéfinitionLa sismothérapie, ou électrochoc, ou électronarcose ou électroconvulsivothérapie (ECT) est une technique médicale consistant à délivrer un choc électrique au niveau du crâne, ce qui engendre une crise convulsive généralisée accompagnée d'une perte de conscience. Ses indications actuelles sont les états dépressifs sévères, pour l'essentiel (les troubles de l'humeur en général, certaines formes de schizophrénie accompagnée de manifestations thymiques éventuellement). Ce geste est maintenant réalisé sous anesthésie générale, avec curarisation profonde, ce qui évite les complications qui, entre autres, ont donné sa mauvaise réputation à ce geste thérapeutique : fractures vertébrales, luxations. Des séries de plusieurs chocs (une dizaine le plus souvent, mais parfois plus selon les individus) sont en général nécessaires pour obtenir un résultat. Même si la technique a beaucoup évolué, ce traitement reste encore très discuté et nombre de psychiatres refusent de l'effectuer., la psychothérapies et la prise en charge psychosociale.

Les buts du traitement sont multiples :

diminuer les symptômes de la dépression,
réduire le risque de rechutes et de récidives,
améliorer la qualité de vie,
améliorer l'état de santé,
diminuer les coûts de santé et la mortalité.

3 . 1 - Les traitements médicamenteux

Toutes les molécules antidépressives présentent une efficacité comparable. Le risque d'accumulation de ces produits et de leurs métabolites expose toutefois le sujet âgé à des effets indésirables plus fréquents et plus marqués. Le choix de la molécule est fonction de son profil pharmacologique, de ses effets adverses et de sa tolérance. La prescription d’un sérotoninergique en première intention est ren- due aisée par l’absence d'effets anticholinergiques et parce qu'ils n'exposent pas au risque d'hypotension orthostatique des tricycliques. Par contre, les effets secondaires sont digestifs (nausées, anorexie, diarrhée) et doivent être surveillés chez la personne âgée à risque de dénutrition. Les sensations d'irritabilité, les tremblements, l’agitation et l’insomnie sont également à surveiller. D’autres molécules peuvent être employées en première intention, mais les antidépresseurs imipraminiques ne doivent être prescrits qu’en milieu spécialisé. Leurs effets indésirables sont bien connus : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire sur obstacle, hypotension, arythmies et confusion. Les contre-indications les plus strictes sont cardiaques (troubles de la conduction imposant un ECG avant toute prescription), oculaires en cas de glaucome et urinaires en cas d'adénome prostatique.

La durée optimale du traitement antidépresseur est :

de 4 mois après l'arrêt de la symptomatologie, (6 et 9 mois au maximum) s’il s’agit d’un premier épisode.
d’un an au moins en présence d’une forme récurrente ou d’une dysthymieDéfinitionEn psychiatrie, la dysthymie est un trouble chronique de l’humeur moins intense que la dépression mais suffisant pour causer des perturbations significatives chez le patient. La dysthymie ou trouble dysthymique est une forme de dépression atténuée et chronique produisant une souffrance significative. Ce terme a été introduit en 1980 dans le DSM-III. Auparavant, ces troubles ont été tantôt considérés comme des troubles de l'humeur, tantôt comme des troubles de la personnalité : on a parlé par exemple de névrose dépressive. On peut en rapprocher également certains troubles névrotiques comme la neurasthénie ou la psychasthénie..

L’emploi des thymorégulateurs (en dehors du lithium pour sa tolérance moyenne chez le sujet âgé), la carbamazépine ou le dépamide sont une aide dans ce type de dépressions résistantes

3 . 2 - La sismothérapie

La cure de sismothérapie, ou d'électroconvulsivothérapie est indiquée dans les formes mélancoliques ou dans les formes avec repli engendrant une réduction alimentaire marquée. Elle consiste à provouer, par un choc électrique de faible ampérage, une crise comitiale généralisée, la manoeuvre étant répétée tous les deux jours. L'efficacité est généralement obtenue après une série de 3 à 9 chocs électriques. On estime que la guérison est consolidée après une série totale de 12 chocs. Ce traitement présente un intérêt incontestable du fait de sa rapidité d'action et de la fréquence des tableaux compliqués chez les sujets âgés. Il peut être aussi indiqué en cas de résistance à plusieurs traitements antidépresseurs bien conduits. Il expose surtout au risque de syndrome confusionnel post-critique, plus élevé que chez le sujet jeune.

3 . 3 - Autres types de prise en charge

Stratégies psychosociales

La mise en place d’aides à domicile, d’incitation à une participation sociale familiale ou de voisinage ( clubs du troisième âge, activités physiques etc....) font partie de la stratégie thérapeutique. L'efficacité de ce type de socialisation a été évaluée en termes de santé objective et subjective, mais insuffisamment en ce qui concerne spécifiquement la dépression.

Les prises en charge psychothérapiques

Elles ont démontré leur efficacité, mais sont rarement mises en place. Les indications sont les mêmes que chez l’adulte : elles sont à proposer en cas d'échec du traitement chimiothérapique, en cas de contre-indication de ces traitements, ou en cas d’effets secondaires trop importants. Les indications préférentielles sont les états dépressifs légers à modérés. Cependant, associées aux traitement chimique elles en améliorent le résultat, surtout en prévenant les récurrences.
Pour leur mise en place elles nécessitent l'adhésion de la personne et quelquefois de son entourage familial. Les techniques psychothérapiques les plus utilisées sont les thérapies de soutien, qui sont basées sur une relation de confiance à partir d’une vision réaliste des objectifs à atteindre et des possibilités. Cette approche peut aider le
patient à accepter la diminution de ses capacités liées à l'âge. Elles sont surtout centrées sur "l’ici et maintenant" dans un but pragmatique et pour aider la personne à faire face aux difficultés actuelles. Elles donnent des informations sur le fonctionnement dépressif, aident la personne à reconnaître et accepter le fait douloureux. L’objectif est la modification des symptômes et des conduites. Il faut souligner l'intérêt des psychothérapies cognitives, basées sur le principe des idées négatives que génèrent la dépression et qu’il est possible de modifier : idées négatives vis à vis de soi-même, du monde environnant ou du futur. Le thérapeute identifie avec le patient les situations responsables de sentiments négatifs et dépressifs et l’aide à y substituer des pensées positives réalistes, tout en reconnaissant l'authenticité de l’affect dépressif. La qualité de la relation médecin-patient est essentielle au succès de la prise en charge. La voie est étroite pour le patient (et quelquefois pour son médecin) entre une médicalisation excessive de la dépression et la banalisation de la prise de psychotropes.

Haute Autorité de Santé. Prise en charge des complications évolutives d'un épisode dépressif caractérisé de l'adulte [en ligne]. Avril 2007.

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