4 - Principes généraux de prescription thérapeutique chez le sujet âgé

L’âge en soi ne contre-indique pas un traitement mais il peut en modifier les objectifs et les modalités. La fréquence des EIM chez les sujets âgés ne doit pas conduire à leur refuser des traitements actifs capables d’améliorer leur santé et leur qualité de vie. Dans tous les cas, l'acte thérapeutique ne se limite pas à la prescription de médicaments. Il comporte aussi une approche non médicamenteuse et psychologique. Tout ce qui peut maintenir l’autonomie et la qualité de vie du sujet âgé ne passe pas obligatoirement par la prescription de médicaments.

Il est possible de dégager certains principes généraux de prescription, qui correspondent d'ailleurs aux recommandations récentes de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation des Soins (ANAES) et aux recommandations ministérielles (Ministère du Travail et des Affaires Sociales, Secrétariat d'Etat à la Santé et à la Sécurité Sociale 1997).

4 . 1 - Avant la prescription

Ecouter, examiner

La prescription d’un médicament n’est pas toujours la réponse la plus adaptée à la plainte du patient. Des troubles du sommeil peuvent être améliorés en agissant sur l’hygiène de vie, et ne nécessitent pas obligatoirement des psychotropes.

S'assurer d’un diagnostic

L'absence de diagnostic précis conduit à ne traiter que des symptômes et à multiplier les prescriptions médicamenteuses et les risques d'effets indésirables. A titre d’exemple, il est indispensable de rechercher la cause d'une confusion, d'une anxiété, d'un amaigrissement, d'une anémie microcytaire ou d'oedèmes des membres inférieurs afin d'en déterminer le traitement étiologique approprié et efficace. Ceci est d'autant plus important en raison du risque d’évolution en cascade (anémie par saignement aggravant une insuffisance cardiaque). Un traitement uniquement symptomatique peut retarder le diagnostic ou conduire à la prescription de médicaments dangereux. L’utilité d’un traitement uniquement symptomatique doit être discutée de façon critique.

S ’assurer que la plainte exprimée par le patient n’est pas liée à un EIM.

Par exemple, face à des vomissements chez une personne âgée qui prend de la digoxine au long cours et qui vient de faire une bronchite aiguë fébrile, rechercher un surdosage en digoxine avant de prescrire des anti-émétiques.

Connaître toutes les pathologies du patient et ses antécédents,

même lointains (notion de tuberculose ancienne qui peut ressurgir à l’occasion d’un traitement par corticoïdes par exemple).

Connaître tous les médicaments pris par le patient

Hiérarchiser les pathologies

et fixer les objectifs du traitement en tenant compte du pronostic vital et fonctionnel du patient et de ses souhaits. Evaluer pour tout traitement le rapport bénéfice / risque.
Le degré de gravité potentielle de la maladie nouvelle et de l'ensemble des affections du malade doit être évalué : enjeu vital, retentissement sur la qualité de vie, maladies dont le traitement devient moins important en fonction de leurs risques ou des plaintes du malade. Dans la décision thérapeutique, l'amélioration de la survie doit s'accompagner d'une conservation de la qualité de vie. Ce concept de qualité de vie repose sur ce qui est important pour le patient âgé, ses priorités n’étant pas obligatoirement les mêmes que celles du prescripteur. La plainte du patient, si elle est négligée, peut conduire à l’automédication.

Pour chaque traitement, le rapport bénéfice / risque doit être évalué : quel bénéfice apporte-t-on au patient avec ce traitement par rapport au risque qu’il encourt s'il ne lui est pas donné et au risque qu’il encourt s’il lui est donné ?

Connaître le poids,

la fonction rénale, la pression artérielle couché et debout, l’état d’hydratation et l’état nutritionnel.

Connaître l’état cognitif

et le mode de vie du patient, qui peuvent influer sur l'observance du traitement. L'évaluation de la capacité et de la disponibilité de l'entourage à assister le malade âgé est importante.

S'assurer

que le traitement que l'on envisage a fait l'objet d'une évaluation, voire d'un consensus.

Connaître

les principaux paramètres pharmacocinétiques des médicaments envisagés : voie d'élimination, demi-vie plasmatique, degré de fixation aux protéines, principales interactions médicamenteuses et principaux effets secondaires du traitement.

Choisir le médicament :

- ayant le moins d’effets secondaires et d’interactions,
- ayant la marge de sécurité la plus large,
- ayant la demi-vie la plus courte,
- le plus simple à prendre (1 prise/j si possible),
- ayant la voie d’administration et la forme galénique la plus adaptée aux handicaps du patient (tremblements, troubles visuels, troubles cognitifs, difficultés de préhension manuelle, mobilisation limitée de l’épaule pour les collyres...).

En cas de médicament à élimination rénale, adapter la posologie à la fonction rénale. En cas de médicament à marge thérapeutique étroite, commencer par des posologies faibles et augmenter pro g ressivement. Limiter les doses de charge qui exposent à des pics sériques excessifs et à une majoration de la toxicité.

Eviter

la prescription de médicaments n’ayant pas fait la preuve scientifique de leur efficacité (identifiés dans le Vidal par les mentions "proposé dans", "utilisé dans", "utilisé comme").
Ces médicaments viennent allonger l’ordonnance et exposent au risque de mauvaise observance. Leur impact psychologique ne doit pas cependant pas être sous-estimé (médicaments vaso-actifs cérébraux en particulier).

Manier

avec prudence les nouveaux médicaments si leur évaluation chez le sujet âgé n’a pas été complète, car les malades âgés doivent aussi bénéficier des progrès thérapeutiques.

Eviter

le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l'effet thérapeutique recherché ( propriétés anticholinergiques par exemple).

4 . 2 - Lors de la prescription

Expliquer, au patient âgé et à son entourage pour chaque médicament prescrit :
- son choix,
- son but,
- ses modalités,
- ses risques potentiels.

Expliquer par exemple les risques liés à l’arrêt brutal de certaines thérapeutiques (corticoïdes, benzodiazépines), expliquer qu’un médicament à libération prolongée ne doit pas être écrasé...

Rédiger une ordonnance lisible.

S’assurer que le traitement est bien compris (garantie d’une bonne adhésion), que son utilisation est possible, et qu’il pourra être pris (paiement et récupération). Discuter de l’opportunité d’un semainier ou de l’intervention d’une tierce personne.

Tenir compte des autres soins nécessaires : hydratation, nutrition, mobilisation.

Noter les prescriptions sur le carnet de santé, y compris les collyres et préparations dermatologiques.

Fixer la durée du traitement.

4 . 3 - Après la prescription

Evaluer régulièrement le traitement :
- son efficacité,
- sa tolérance clinique et biologique,
- la nécessité de le poursuivre.

Savoir arrêter les médicaments.
La prescription doit être régulièrement évaluée afin d'éliminer certains produits devenus inutiles voire dangereux. Une pathologie interc u r rente peut contre-indiquer transitoirement ou définitivement la poursuite d'un médicament antérieurement prescrit. Les traitements qui doivent obligatoirement être "pris à vie" sont très rares. La
modification fréquente des prescriptions en milieu hospitalier doit s’accompagner d’une explication au patient si l’on veut qu’il adhère à son nouveau traitement et qu’il ne consulte pas, dès la sortie de l’hôpital, son médecin pour récupérer son traitement antérieur.

Programmer une surveillance clinique et paraclinique adaptée au traitement, en particulier si la marge thérapeutique est étroite (digitaliques, théophylline, anti-vitamine K).
La bonne tolérance initiale à un médicament n'exclut pas le risque d'effet indésirable tardif, favorisé par une affection intercurrente.

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