2  -  Symptomatologie

La  symptomatologie  liée  aux  accidents médicamenteux  est  parfois  évocatrice  : hémorragie  digestive  liée  aux  antivitamines K, coma et sulfamides hypoglycémiants, éruption cutanée et ß-lactamines, constipation et opiacés...

Le plus souvent, elle est atypique : anorexie et nausées sur ulcère gastro -duodénal lié aux AINS, incontinence urinaire sous benzodiazépines...

Trois  manifestations  cliniques  doivent faire  évoquer  en  priorité  une  étiologie médicamenteuse :

2 . 1  -  Les malaises et les chutes (voir chapitre 4)

La chute, parfois compliquée de fracture, peut être liée aux médicaments :
• psychotropes : responsables d’altération de la vigilance, d’hypotension artérielle  orthostatique,  d’hyponatrémie, d’un syndrome extrapyramidalDéfinitionLe syndrome extra-pyramidal associe trois signes :Tremblement de repos, Hypertonie ou rigidité, décrite comme plastique (par opposition à la spasticité du syndrome pyramidal), Akinésie c'est-à-dire des mouvements rares et lentsLe syndrome extra-pyramidal est retrouvé dans la maladie de Parkinson : mouvements anormaux, rigidité, contractures musculaires involontaires dont il représente la forme la plus caractéristique d'où parfois l'utilisation du terme syndromes parkinsoniens pour décrire les syndromes extra-pyramidaux en général. D'autres pathologies sont responsables de syndrome extra-pyramidal comme la maladie de Wilson. De nombreux médicaments, dont les neuroleptiques, ont comme effet secondaire d'induire des symptômes extra-pyramidaux (dyskinésie, etc.), réversibles (ou pas) à l'arrêt du traitement. Certains médicaments utilisés pour des indications somatiques sont des neuroleptiques - on parle alors de neuroleptiques cachés - par exemple le métoclopramide est utilisé comme antiémétique. et de trouble de la vigilance.
• antihypertenseurs : hypotension artérielle orthostatique, hyponatrémie ou déshydratation sous diurétiques...
• Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) doublent le risque de chûtes chez le malade âgé (mécanisme non connu)
• aminosides : responsables d’un syndrome vestibulaire,
• corticoïdes et hypolipémiants, responsables  d’un  dérobement  de  jambes (myopathie) ou de cheville,
• antipaludéens  de  synthèse,  amiodarone,  responsables  de  neuropathie périphérique,
• sulfamides  hypoglycémiants,  responsables d'une hypoglycémie.

Les malaises, avec ou sans chute, sont souvent dus à une hypotension orthostatique qui peut être secondaire à :
• une hypovolémie (diurétiques, laxatifs au long cours...),
• un blocage de la réponse adrénergique à l'orthostatisme (bétabloqueurs),
• une dépression de la réponse de l'arc baroréflexe  (hypotenseurs  centraux,  L-dopa,  bromocriptine,  neuroleptiques),
• une vasodilatation artérielle et veineuse (dérivés nitrés).

Ces malaises peuvent également être en rapport avec un trouble de la conduction ou du rythme cardiaque (accès de bradycardieDéfinitionLa bradycardie (du grec bradus = lent et kardia = cœur) se caractérise par un rythme cardiaque trop bas par rapport à la normale. Le caractère pathologique de cette bradycardie ne peut être attesté que par un médecin. Le rythme cardiaque au repos habituel se situe chez l'adulte entre 50 (sportif pratiquant l'endurance) et 80 pulsations par minute, mais il peut être modifié par de multiples facteurs, la plupart non cardiaque : anxiété, alimentation, sportivité (les grands sportifs ont une hypertrophie cardiaque, leur rythme au repos est plus bas), etc. Chez un sportif entraîné en endurance (cycliste, coureur de fond, etc.), la fréquence cardiaque peut être proche de 30 battements par minute sans que cela soit anormal. Pour le reste de la population (en dehors du sportif de haut niveau spécialisé en endurance), on parle de bradycardie lorsque le rythme cardiaque est inférieur à 50 battements par minute. En pathologie, la bradycardie peut être révélatrice d'un trouble de la conduction cardiaque, plus rarement d'un trouble du rythme cardiaque. avec digitaliques associés à l’amiodarone,  extra-systoles  ventriculaires  ou torsades de pointe sous quinidiniques en cas d'hypokaliémie concomitante...).

2 . 2  -  La confusion mentale (voir chapitre 6)

Elle peut être liée à un effet secondaire connu du médicament, à un surdosage (digitaliques par exemple à la faveur d’une déshydratation) ou à un sevrage (barbituriques et surtout benzodiazépines).

2 . 3  -  Les troubles digestifs

Ils peuvent être secondaires à la prise d'AINS, de digitaliques mais peuvent également traduire l'existence d'une hyponatrémie (diurétiques) ou d'une hypercalcémie (intoxication à la vitamine D).

Les  troubles  du  goût  et  de  l’appétit, sources d’anorexie et de dénutrition doivent également faire évoquer une étiologie médicamenteuse  (surdosage  en  digitaliques, certains antibiotiques comme l’ampicilline, les tétracyclines, les macrolides, fibrates,  inhibiteurs  de  l’enzyme de conversion, AINS...). Le nombre élevé de médicaments  est  un  facteur  favorisant l’anorexie.

Enfin, comme chez le sujet jeune, la survenue d’une modification du bilan biologique hépatique, d’une thrombopénie ou d’un  trouble  de  la  coagulation  doivent faire rechercher une cause médicamenteuse.

En  cas  d’accident  médicamenteux,  le centre  de  pharmacovigilance  doit  être informé. Il est également important de faire remonter l’information au prescripteur qui n’est pas obligatoirement celui qui constate l’accident.

En pratique :
Devant  tout  évènement  inhabituel  ou symptôme nouveau survenant chez le sujet âgé, une origine médicamenteuse doit être systématiquement évoquée.

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