3 . 4  -  Sémiologie

3 . 4 . 1  -  Examen clinique

L’interrogatoire du malade et/ou de son entourage (familial ou professionnels de santé) précise :
• l’ancienneté du symptôme et sa fréquence  (incontinence  urinaire  quotidienne ou non),
• les circonstances déclenchantes  (ex : effort),
• la quantité et les horaires des fuites urinaires (utilité d’un calendrier mictionnel),
• l’existence  d’une  impériosité,  d’une dysurie DéfinitionLa dysurie est la difficulté à l'évacuation de la vessie. Elle est souvent méconnue car indolore et d'installation progressive. On décrit la dysurie d'attente, initiale au début de la miction, et la dysurie de poussée, parfois terminale. Cette dysurie s'accompagne d'une diminution de la force du jet. On en rapproche les mictions en deux temps, les gouttes retardataires, et la sensation de vessie non vide en fin de miction., d’une constipation distale ou d’une incontinence fécale associée,
• les  antécédents  (médicaux,  chirurgicaux, obstétricaux),
• les traitements médicamenteux notamment ceux récemment administrés.

Les données de l’anamnèseDéfinitionL’anamnèse est le récit des antécédents.L'anamnèse retrace les antécédents médicaux et l'historique de la plainte actuelle du patient (c'est-à-dire l'histoire de la maladie - terme qui n'est pas synonyme d'anamnèse), avec les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris. Plainte signifie ici de quoi se plaint le patient (et non pas faire une plainte). Elle est recueillie en général suite à un interrogatoire mené par un médecin auprès du patient ou de l'un de ses proches. Elle est le premier élément de l'examen médical proprement dit. Elle est colligée dans le dossier médical. C'est la première étape pour aboutir au diagnostic.Le motif de la consultation est un élément clé de l'anamnèse et doit être mis en évidence dans le dossier. les plus discriminantes permettant d’évoquer les mécanismes  de  l’incontinence  urinaire  sont résumées dans le tableau 3.

Chez  la  femme,  l’examen   du  périnée recherche un prolapsusDéfinitionLe prolapsus génital (ou descente d’organes dans le langage courant) est un déplacement anormal, soit d’un ou plusieurs organes du pelvis féminin vers le bas. Le pelvis, ou petit bassin de la femme, contient trois organes : La vessie en avant, l’utérus et le vagin au milieu, et le rectum en arrière. Le prolapsus génital (ou descente d’organes dans le langage courant) est un déplacement anormal, soit d’un seul organe, soit de deux organes, soit des trois organes du pelvis vers le bas, avec, éventuellement, l’issue de cet organe à l’extérieur, à travers l’orifice vulvaire ou à travers l'anus. et une atrophie vulvaire témoignant d’une carence oestrogénique. La responsabilité du prolapsus dans l’incontinence est appréciée par la manoeuvre de Bonney :  la réduction aux doigts du prolapsus supprime la fuite urinaire provoquée par la toux. Le toucher rectal précise l’état du tonus sphinctérien anal et recherche un fécalome, un adénome prostatique. La palpation et la percussion de l’hypogastre recherchent un globe. On apprécie, si possible, les conditions de réalisation d’une miction : temps d’attente, efforts de poussée, puissance du jet, durée de la miction et volume.

Puis viennent l’examen neurologique et l’évaluation des compétences cognitives et motrices.

L’estimation des conséquences psychologiques et sociales doit complèter l’examen clinique.

Tableau 3 : Sémiologie comparative et résultat du résidu post mictionnel chez un malade ayant une incontinence urinaire

3 . 4 . 2  -  Examens complémentaires de première intention

L’examen  cytobactériologique  des urines , en cas de positivité des bandelettes  réactives,  est  systématique  pour rechercher une infection urinaire basse. Le traitement d’une infection urinaire symptomatique lors d’une incontinence urinaire récente restaure parfois la continence urinaire. En cas d’incontinence urinaire chronique, le traitement d’une infection urinaire est moins efficace.

Le  résidu  post-mictionnel  (RPM) e s t mesuré  par  échographie  ou,  chez  la femme, par sondage avant un test de remplissage. Cet examen mesure le volume post-mictionnel, rapporté au volume mictionnel. Un résidu post-mictionnel significatif correspond soit à 20 % du volume mictionnel émis naturellement ou à un résidu ³ 100 à 150 ml .

Un test de remplissage vésical, progressif, à l’eau stérile ou au sérum physiologique tiéde, détecte les contractions vésicales  prématurées  ou  intempestives  et étudie le seuil de perception du besoin mictionnel. Il est réalisé au lit du malade après la mesure du résidu post-mictionnel par la sonde mise en place dans la vessie. Il démasque, lors d’un effort volontaire déclenché sur ordre (ex : toux) l’existence d’une incontinence périnéale et/ou sphinctérienne. Cet examen de réalisation simple chez la femme peut remplacer dans bien des cas les examens urodynamiques classiques qui obligent au déplacement du patient vers le  service spécialisé.

On estime que le test de remplissage vésical a une bonne sensibilité et spécificité par rapport à un bilan urodynamique classique  de  référence  pour  dépister  une instabilité vésicale.

L’examen urodynamique utilise un matériel spécialisé et repose sur des tests dont les plus utilisés chez la personne âgée sont les suivants :

La débimétrie est l’étude du débit urinaire c’est à dire la relation volume uriné / unité de temps. Le débit enregistré est la résultante entre les forces d’expulsion et les résistances sphinctériennes. Un débit de pointe inférieur à 15 ml/s indique une obstruction du col vésical  ou  un  détrusor  insuffisant (figure 2).

La cystomanométrie consiste à mesurer la pression intra-vésicale durant un remplissage vésical et durant les mictions, grâce à une sonde urétro-vésicale munie d’un capteur. On constate une augmentation progressive de la pression intravésicale durant le remplissage  et  un  pic  de  pression  au moment de la contraction du détrusor.
Cet examen peut mettre en évidence une  hypo  ou  une  hyperactivité  du détrusor (figures 3, 4 et 5).

La sphinctérométrie apprécie le tonus du sphincter et donc sa pression de clôture.  Elle  est  efficace  si  elle  atteint 80 cm d’eau et inefficace si elle est inférieure à 30 cm d’eau.

L’examen urodynamique est indiqué :
• en cas d’incontinence urinaire récente chez  un  malade  âgé  coopérant  et motivé, systématiquement lorsqu’un traitement chirurgical de l’incontinence urinaire (ex : cure de prolapsus ou d’adénome prostatique) est envisagée,
• lorsque l’examen clinique ne permet pas d’identifier la cause de l’incontinence ou en cas d’incontinence urinaire mixte.
• en l’absence de réponse clinique après un  traitement  médicamenteux d’épreuve bien mené.

Figure 2 : La débimétrie
Figure 3 : La cystomanométrie normale
Figure 4 : La cystomanométrie d’une vessie atone
Figure 5 : La cystomanométrie d’une vessie instable

3 . 4 . 3  -  Démarche diagnostique par étapes successives

L'approche  clinique  d’un  malade  âgé incontinent  urinaire  comporte  quatre étapes successives :

1) Recherche d’une incontinence urinaire fonctionnelle  liée  à  l’incapacité  du malade à réaliser la miction dans des conditions satisfaisantes.
2) Recherche  et  traitement  de  facteurs aggravants ou précipitants : fécalome, infection urinaire, effets secondaires de médicaments.
3) Mesure du résidu post-mictionnel. Un résidu nul ou faible est en faveur d’une vessie instable ou d’une incontinence sphinctérienne.  Un  résidu  important est en faveur d’une vessie atone ou d’un obstacle urétral.
4) Si besoin, réalisation d’autres explorations complémentaires: bilan urodynamique, explorations urologiques, échographie prostatique transrectale,...

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