7 - Indications de la substitution androgénique

Trois situations schématiques doivent faire discuter la pertinence de la mise en route d’une androgénothérapie substitutive chez l’homme âgé (tableau 7.X) :

le diagnostic d’hypogonadisme est connu et le patient ne peut recevoir de traitement étiologique ;
le patient consulte pour des symptômes rattachables à un hypogonadisme et, une fois celui-ci affirmé, il ne peut bénéficier d’un traitement à visée étiologique ;
il existe des risques majeurs d’hypogonadisme, soit en raison du contexte morbide (maladie chronique débilitante, affections connues pour altérer la stéroïdogenèse leydigienne), soit pour des raisons médicamenteuses (corticothérapie au long cours, par exemple).

Tableau 7.X. Indications, objectifs et contre-indications de la substitution androgénique*

Indications	Déficit androgénique confirmé sans traitement étiologique possible
Objectifs du traitement	Rétablir une imprégnation androgénique physiologique adaptée à l’âge Tenter de maintenir les effets psychiques et somatiques de l’androgénisation acquise à l’issue de l’âge pubertaire Tenter de prévenir les conséquences du déficit androgénique (squelettiques, musculaires, etc.)
Contre-indications absolues	Cancer de la prostate, supposé ou confirmé Cancer du sein
Contre-indications relatives	Adénome prostatique dysuriant Syndrome díapnées du sommeil Inflation du taux díhématocrite
Précautions d’emploi	Hypertrophie prostatique non dysuriante Gynécomastie préexistante Altérations des paramètres lipidiques
* Non indication : symptômes d’hypogonadisme avec testostérone > 3 mg/mL.

La première étape est donc d’identifier le déficit androgénique lié à l’âge sur la base biologique précédemment évoquée. Le DALA peut être établi sans ambiguïté chez un patient dont le taux de T totale est inférieur à 2 ng/mL. Il restera à en préciser le mécanisme (primaire ou secondaire), puis la cause qui est susceptible de recevoir un traitement spécifique.

Il est moins aisé d’affirmer l’existence d’un DALA chez un patient dont la testostéronémie totale est située entre 2 et 3 ng/mL. L’existence de symptômes évocateurs sera un argument important en faveur du DALA, hypothèse qu’il faudra néanmoins étayer par des arguments biologiques suffisants. Deux mesures de T (totale + LH, ou T biodisponible), effectuées à quelques semaines de distance, seront nécessaires pour affirmer le déficit androgénique de l’homme âgé et pour en préciser le caractère permanent. Les résultats sont, rappelons-le, toujours à interpréter en fonction du contexte pathologique et des prises médicamenteuses.

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