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Conséquences cliniques et biologiques du DALA
Les conséquences du déficit androgénique de l’homme âgé empruntent peu ou prou les symptômes de l’hypogonadisme masculin adulte (tableau 7.IX). Cependant, contrairement à l’hypogonadisme sévère du sujet jeune, la relation de causalité est ici plus difficile à apporter compte tenu de la perte de spécificité des risques.
A. Asthénie
L’asthénie physique et psychique est une possible traduction de l’insuffisance d’imprégnation corticale par la T, ou ses dérivés ; la tendance dépressive fait souvent partie du cortège.
B. Baisse de la libido
La baisse de la libido est un motif de consultation, spontané ou identifié lors d’un interrogatoire, qui peut être la traduction du déficit androgénique. Elle peut s’associer à une dysfonction érectile au niveau du mécanisme physiopathologique dans laquelle il faudra faire la part de ce qui revient au déficit androgénique lié à l’âge, au contexte morbide et aux prises médicamenteuses. En effet, la dysfonction érectile isolée, dont la fréquence s’accroît avec l’âge, a beaucoup plus de chance d’être sous-tendue par des facteurs non hormonaux, tels que psychologiques, vasculaires, métaboliques ou médicamenteux plus ou moins intriqués, que par le seul hypogonadisme qui sera alors nécessairement profond.
C. Composition corporelle modifiée
Raréfaction de la pilosité et affinement de la peau, diminution de la masse et de la force musculaire, avec au contraire tendance à l’accroissement de l’adiposité traduisent la modification de la composition corporelle liée à l’âge. D’après certaines études préliminaires, la substitution androgénique stimulerait la synthèse protéique du muscle squelettique, élèverait la masse maigre et augmenterait la force musculaire. Parallèlement, la graisse viscérale se réduit sous substitution androgénique. Les bénéfices en termes de gain de masse maigre et de réduction de masse grasse par une substitution androgénique d’un authentique hypogonadisme sont bien démontrés. Le sujet âgé atteint d’un DALA peut donc en bénéficier à condition bien sûr d’avoir écarté les contre-indications d’un tel traitement et d’avoir identifié les déterminants associés à ces modifications de la composition corporelle, notamment la diminution de la sécrétion de GH et la réduction de l’activité physique. Il faut cependant admettre que les effets de l’androgénothérapie sur ces paramètres chez le sujet âgé sont beaucoup moins parlants que chez les malades avec un vrai hypogonadisme.
D. Minéralisation osseuse réduite
La réduction de la minéralisation osseuse avec au maximum une ostéoporose peut être en partie la conséquence d’une hypoandrogénie de l’homme âgé. Chez celui-ci, après avoir affirmé des bases biologiques solides et écarté les contre-indications, l’androgénothérapie substitutive permet parfois d’atténuer un peu la tendance à la déminéralisation. Le gain de masse osseuse apparaît d’autant plus net que le taux de T initial est plus bas, c’est-à-dire en présence d’un vrai hypogonadisme. En revanche, une androgénothérapie ne se justifie pas chez un homme ostéoporotique qui n’a pas de déficit androgénique.
E. Gynécomastie
La gynécomastie est le témoin d’un déséquilibre de la balance androgènes/estrogènes au profit de ces derniers. Plainte fréquente de l’adolescent, elle n’est pas rare chez l’homme âgé. Les causes médicamenteuses ou tumorales écartées, la gynécomastie traduit la même inflation relative ou absolue des estrogènes. Cela peut être la conséquence de l’augmentation du taux de gonadotrophines, réponse physiologique à la diminution de la capacité de stéroïdogenèse leydigienne, et à l’augmentation relative de la masse grasse, site préférentiel de transformation des androgènes en estrogènes.
L’âge per se ne représente pas un facteur d’influence directe de l’équilibre lipidique. En revanche, les modifications de composition corporelle liées à l’âge, avec notamment l’inflation de la graisse abdominale, s’associent à une augmentation du risque cardiovasculaire où intervient un profil lipidique de type athérogène. Inflation du LDL-cholestérol (ou LDLc), réduction du HDL-cholestérol, élévation des triglycérides observées chez l’homme âgé atteint de DALA sont à rapprocher de ce qui peut être observé chez l’homme adulte plus jeune atteint d’un hypogonadisme isolé ou associé à un déficit en hormone de croissance (GH).
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