4 . 3  -  Thrombophlébites faciales et cranio-faciales

La face possède deux réseaux veineux principaux (exocrâniens) : la veine faciale, superficielle, et le plexus veineux ptérygoïdien, profond.

Sur le plan général, les thrombophlébites se traduisent par un syndrome septicémique sévère (fièvre à 40 °C, frisson solennel, etc.), témoin de décharges bactériémiques confirmées par les hémocultures. Il existe deux formes de thrombophlébites : la thrombophlébite facio-ophtalmique et la thrombophlébite du plexus ptérygoïdien. Les thrombophlébites sont rares mais doivent être reconnues en raison de leur gravité.

Thrombophlébite facio-ophtalmique

Typiquement à la suite d'une parodontite apicale d'une dent antérieure apparaît un œdème inflammatoire du sillon nasogénien, dans lequel il est classique de palper le cordon induré de la veine faciale thrombosée.

L'extension peut se faire à la veine frontale et, surtout, à la veine ophtalmique (œdème palpébroconjonctival, chémosis). La complication redoutable est l’évolution vers la thrombose du sinus caverneux. Les signes cliniques évocateurs sont :

  • un œdème important gagnant l'angle interne de l’œil et surtout la paupière supérieure (signe d'alarme capital) ;
  • une exophtalmie ;
  • une induration douloureuse du cordon veineux angulaire, à la palpation ;
  • l'atteinte des nerfs III, IV et VI, marquée par un ptosis, un strabisme et une diplopie ;
  • l'atteinte méningée, se manifestant par des céphalées, des nausées, des vomissements et une raideur de la nuque.


Thrombophlébite du plexus ptérygoïdien

À la suite d'une infection dentaire postérieure apparaissent des signes fonctionnels, d'emblée sévères : douleur très vive, trismus serré, dysphagie et, parfois, anesthésie labiomentonnière (signe de Vincent).

L'examen retrouve un œdème étendu sur le pilier antérieur du voile, la région génienne et la région temporale.

L’évolution se fait vers l'abcès de la loge ptérygoïdienne, les ostéites basicrâniennes et la thrombophlébite du sinus caverneux.


Classification des cardiopathies à risque d'endocardite infectieuse

  • Cardiopathies à haut risque
    • Prothèse valvulaire intracardiaque (mécanique ou bioprothèse), quel que soit l'orifice porteur. Les endocardites malignes lentes sur prothèse représentent le quart des endocardites, avec une mortalité lourde de 20 % à 30 %, où l’étiologie dentaire représente 50 % des endocardites tardives
    • Patient en attente de remplacement valvulaire
    • Cardiopathies congénitales cyanogènes, même après n shunts palliatifs ou corrections incomplètes
    • Antécédents d'endocardite infectieuse
  • Cardiopathies à risque
    • Valvulopathies aortiques (IA, RA) et mitrale (IM), à l'exception du rétrécissement mitral-prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale et/ou épaississement valvulaire
    • Cardiopathie congénitale non cyanogène (CIV), sauf la communication interauriculaire
    • Cardiopathie obstructive
  • Cardiopathies sans risque particulier d'endocardite infectieuse
    • Communication interauriculaire
    • Prolapsus valvulaire mitral sans insuffisance mitrale ou à valves fines
    • Cardiopathies ischémiques : angine de poitrine, infarctus du myocarde
    • Cardiopathie hypertensive
    • Cardiopathie dilatée
    • Patient opéré de pontage aortocoronarien, de shunt gauche/droit, sans communication résiduelle
    • Patient porteur de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable
    • Manœuvres de cardiologie interventionnelle (valvuloplastie percutanée, prothèse endocoronaire)
    • Affections vasculaires périphériques : artérite, phlébite



Gestes buccodentaires et patients à risques

  • Les règles prescrites par la conférence de consensus sont les suivantes :
    • Chez les patients à haut risque d'endocardite, les pulpopathies, les parodontopathies, les traumatismes dentaires nécessitent l'extraction
    • Les prothèses sur dents dépulpées, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés
    • Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades entrent dans la catégorie à haut risque d'endocardite maligne lente : seules sont conservées les dents pulpées présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an, et au parodonte intact ; toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et les apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque



Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses

  • Les cardiopathies sans risque particulier d'endocardite infectieuse ne nécessitent pas d'antibioprophylaxie spécifique
  • Les cardiopathies à risque d'endocardite infectieuse (à haut risque ou à risque) nécessitent une antibioprophylaxie lors de la réalisation des gestes à risque, en particulier dentaire
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