1 - Le délai entre l'exposition et la consultation
2 - La connaissance précise de la pratique à risque a une valeur décisionnelle plus forte que la connaissance du statut du partenaire de partage, qui appartient de facto à un groupe à haut risque d’infection pour le VIH, le VHB et le VHC.
Les pratiques à haut risque de contamination sont le partage de la seringue et/ou de l'aiguille pour l’injection et le partage de la préparation (drogue).
Les pratiques à risque intermédiaire mais non négligeable sont l’utilisation des autres éléments du matériel d’injection alors qu’ils ont déjà été utilisés par d’autres usagers de drogues par voie intraveineuse (UDIV) : récipient ou cuillère, eau de rinçage ou de dilution, filtre.
3 - Certains facteurs modifient le risque et interviennent dans la décision éventuelle de traiter. Il s’agit de facteurs liés à la pratique de l’injection ou aux caractéristiques de l’usager.
Les facteurs augmentant le risque liés à la pratique sont :
- l'immédiateté du partage de la seringue par rapport à un partage différé,
- le profil d’injection du partenaire de partage (plus d’une injection par jour),
- le nombre d’UDIV présents,
- le lieu du partage (squat > rue > domicile...),
- l’ordre dans le prélèvement de la dose (4e> 3e> 2e ).
Les facteurs augmentant le risque liés à l'usager sont :
- l'exclusion sociale, qui est un facteur de partage,
- l'appartenance à un réseau social à risque,
- le mode relationnel avec le(s) partenaire(s) de partage qui peut conduire l'usager à ne pas pouvoir refuser le partage.
Le risque peut être diminué par : le nettoyage de la seringue avec de l’eau non souillée, de l’eau de javel, de l'alcool à 70° ou par stérilisation.
ON N'OMETTRA PAS LA RECHERCHE DU STATUT PAR RAPPORT AU VHB ET AU VHC
Si le sujet source est virémique pour le VHC, ou si son statut vis à vis du VHC est inconnu, il faut mettre en place un suivi permettant le diagnostic précoce d'une infection chez le sujet exposé : dosage de l'ALAT tous les 15 jours pendant deux mois, puis tous les mois pendant les quatre mois suivants, PCR tous les mois jusqu'au 3e mois et recherche d'anticorps anti- VHC au 3e et au 6e mois. L'apparition d'une hépatite aigüe fera envisager un traitement par interféron alpha.
Quelle que soit la connaissance du statut sérologique et virémique du sujet source pour le VHB, si la personne exposée n'est pas vaccinée ou si son immunisation vis à vis du virus de l'hépatite B n'a pas été récemment vérifiée, ou si le résultat de l'antigène HBS et de l'anticorps anti-HBS ne peut pas être obtenu dans les 12 heures, il y a indication à injecter précocement (dans les 12 heures) des gammaglobulines anti HBS et ultérieurement à prévoir une vaccination.
Motif de la consultation :
On portera une attention particulière à 2 types de populations : "les novices" de l'injection et les détenus et sortants de prisons, qui sont dans une situation de grande vulnérabilité.
Estimation du délai entre l'exposition et la consultation :
L'exposition parentérale est la situation dans laquelle l'urgence est la plus grande, du fait d'un risque de dissémination plus rapide. En cas d'injections multiples au cours de la situation exposante, on calculera le délai à partir de la dernière injection. Un traitement devrait être prescrit dans un délai de 48 heures après la dernière exposition.
Description de la pratique d’injection :
1) Le partage immédiat de la seringue ou de l'aiguille pour l'injection, le partage du produit de seringue à seringue.
Ce sont des pratiques à haut risque suffisantes en elles-mêmes pour l'indication d'un
traitement.
2) Le partage du produit à partir du récipient ayant servi à la préparation, le partage différé d'une seringue ou l'échange par erreur (couple ou fratrie sérodiscordants) de la seringue d'un autre.
Ce sont aussi des pratiques à haut risque. Le traitement est indiqué et ne se discute qu'en présence de facteurs diminuant le risque (lavage de la seringue, ordre dans le prélèvement).
3) La réutilisation des autres éléments du matériel d'injection - récipient, eau de rinçage et de dilution, cuillère et filtre.
Ce sont des pratiques à risque intermédiaire mais non négligeable.
- Si au moins un des usagers présents ayant utilisé un de ces éléments est connu comme positif pour le VIH, l'indication de traitement après exposition est justifiée.
- Sinon, la recherche de facteurs augmentant le risque liés à la pratique ou aux caractéristiques de l'usager est nécessaire pour prendre la décision de traiter. Il convient aussi de prendre en compte les éventuels facteurs de diminution du risque, comme le nettoyage des éléments du matériel d'injection.
| Pratiques à risque | Facteurs le risque | Facteurs - le risque |
| Haut risque : 1 - partage de la seringue et de l'aiguille 2 - partage de la préparation : * de seringue à seringue * par le biais d'un récipient Risque intermédiaire , non négligeable : 3 - réutilisation de la cuillère, du récipient 4- préparation à partir de filtres déjà utilisés ("faire les cotons") 5 - partage de l'eau de dilution, de l'eau de rinçage | - Statut sérologique VIH + - Partage immédiat - Ordre dans le prélèvement de la dose : 4e> 3e> 2e - Initiation à l'injection - Injection dans un cadre collectif : groupes, soirées, - Partenaire de partage proche : fratrie, partenaire sexuel, ami | - Lavage, rinçage avant utilisation de la seringue du partenaire : eau, eau de javel à 12° , alcool 70° , stérilisation - Nettoyage également des autres éléments du matériel à l'eau (stérileou plate), eau de javel 12° , tampon alcoolisé 70° - Ordre dans le prélèvement : 1er |
