Motif de la consultation :
Une description rapide de la situation d'exposition permet d'exclure d’emblée des inquiétudes non justifiées (baiser, rapport sexuel avec préservatif resté en place et non rompu ...).
Estimation du délai entre l'exposition et la consultation :
Le délai est estimé à partir du dernier des rapports sexuels constituant la situation exposante.
La mise en place du traitement doit intervenir le plus tôt possible dans les heures qui suivent l'exposition. La limite de 48 heures semble raisonnable pour la recherche d'une efficacité maximale, tout en sachant qu'il est difficile de refuser un traitement au seul vu des délais dans certaines circonstances (expositions à haut risque, viol).
Certaines personnes consultent après une exposition exceptionnelle au VIH, d'autres alors qu'elles ont été exposées de multiples fois. Ces dernières restent éligibles dans le cas où la dernière situation exposante relève du délai de prescription du traitement. La sérologie doit être faite dans le bilan initial et permet rapidement de déterminer si la personne est déjà contaminée et de réorienter le traitement.
Le statut du partenaire sexuel par rapport au VIH doit orienter la discussion :
1) Le statut par rapport au VIH est connu et positif.
L'évaluation du risque est réalisable. Les pratiques sexuelles pendant l'exposition, qu'il s'agisse de rapports anaux ou vaginaux, permettent à elles seules de conseiller un traitement.
Les informations sur le stade de l'infection du partenaire, son traitement et le niveau de sa charge virale permettent d'ajuster au mieux le traitement prescrit.
L'indication se discute dans le cas de pratiques à faible risque (rapport oral avec ou sans éjaculation). Le traitement éventuel ne s'envisage qu'en cas de facteurs augmentant le risque.
2) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Le partenaire appartient à un groupe exposé dans lequel la prévalence de l'infection est importante : homosexuel, bisexuel, usager de drogue IV.
L'évaluation du risque est réalisable. Les mêmes règles que le cas précédent s'appliquent. Il est néanmoins important d'essayer d'obtenir le statut du partenaire.
3) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Le partenaire peut être défini comme un hétérosexuel multipartenaire ou est originaire d'une zone à transmission hétérosexuelle prédominante (Afrique sub-saharienne, Caraïbes, Asie du sud-est).
L'évaluation du risque est plus difficile. L'analyse de l'exposition ne suffit pas pour conseiller un traitement, la recherche d'autres facteurs augmentant le risque doit être réalisée. Le traitement ne se discute qu'en leur présence. Il est important d'essayer d'obtenir le statut du partenaire.
4) Le statut par rapport au VIH est inconnu. Il n'y a aucune information disponible sur le partenaire.
L'évaluation du risque est extrêmement difficile.
- S'il s'agit d'une pratique à faible risque, en l'absence de facteurs d'augmentation du risque, le traitement ne doit pas être conseillé.
- Dans le cas d'une pratique à risque important le traitement se discute : il n'est éventuellement envisagé qu'en présence de facteurs augmentant le risque ; la situation de viol correspondra fréquemment à ce cas. Si la personne source est joignable il est important d'essayer d'obtenir son statut vis à vis du VIH. Le traitement éventuellement initié sera arrêté rapidement s'il n'est pas atteint.
5) La situation de viol chez un homme ou une femme.
La violence sexuelle a des conséquences importantes en termes de traumatismes physiques et psychologiques. Le risque d'avoir contracté une maladie sexuellement transmissible et notamment l'infection par le VIH existe. Il est important pour un homme violé dans une prison, compte tenu de la prévalence de l’infection par le VIH beaucoup plus élevée dans la population carcérale que dans la population générale. Les personnes doivent pouvoir bénéficier d'un traitement antirétroviral après exposition.
L’information sur le statut de l’agresseur vis à vis du VIH, s'il est possible de l'avoir, est importante. Le fait qu'il ne soit pas atteint permet de ne pas proposer ou d'interrompre un traitement de première intention.
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Pratiques à risque, par ordre décroissant de probabilité de contamination par acte |
Facteurs augmentant le risque de transmission |
| Risque de transmission 1 - RS anal réceptif, partenaire VIH+ Prob. par acte : entre 5 %0 et 3 %. 2 - RS anal réceptif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,3 %0 et 7 %0. 3 - RS vaginal insertif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,2 %0 et 0,5 %0. 4 - RS anal insertif, partenaire VIH+ ou inconnu Prob. par acte : entre 0,1 %0 et 1,8 %0. Faible risque 5 - RS oral réceptif ou insertif, avec ou sans éjaculation, partenaire VIH+ ou inconnu | 1 - Stade de l'infection du partenaire 2 - Infection/lésion génitale 3 - RS pendant règles 4 - Saignement au cours du RS |
