4 . 2  -  Anesthésie locorégionale

4 . 2 . 1  -  Anesthésies périmédullaires

4 . 2 . 1 . 1  -  Données générales

Ces méthodes invasives d'analgésie doivent être réservées aux opérés ayant une douleur sévère ou prévue comme telle. L'analgésie est fréquemment supérieure à celle obtenue par voie générale.

La voie intrathécale avec cathéter n'est pas recommandée (risques infectieux, neurologique...). L'injection intrathécale unique de morphine est réservée aux douleurs intenses et de courte durée.

La voie péridurale permet l'administration de morphine, d'anesthésiques locaux (AL) ou d'une association polymédicamenteuse dans le cadre d'une analgésie multimodale.

Parmi les morphiniques utilisés, l'expérience la plus importante est rapportée avec la morphine et le fentanyl. L'injection autocontrôlée de morphinique par voie péridurale (PCEA) réduit la dose des opiacés, comparativement à leur perfusion continue et pourrait réduire les effets indésirables. Une perfusion continue associée avec le système de PCEA n'est pas recommandée.

Les opiacés par voie péridurale peuvent être combinés avec d'autres agents analgésiques dans le but d'accroître 1' efficacité, de diminuer les quantités des agents administrées et en principe de réduire l'incidence et la sévérité des effets indésirables.

L'administration concomitante d'opiacés par une autre voie est contre-indiquée, en raison du risque accru et incontrôlable d'effets indésirables, en particulier de la dépression respiratoire. L'association AL et opiacés par voie péridurale est recommandée. La bupivacaïne est l'agent le plus utilisé. La concentration des AL doit être la plus faible possible, afin de réduire l'incidence du bloc moteur et la toxicité systémique. Cette association diminue les posologies de chacun de ces deux produits et confère une analgésie de meilleure qualité sur les douleurs intenses, provoquées ou dynamiques. Elle peut être utilisée en perfusion continue ou selon le mode de PCEA.

4 . 2 . 1 . 2  -  Risques liés à la technique

Ce sont les complications habituelles de ces techniques: impossibilité de ponction ou échec initial de l'analgésie (6 % des patients); migration secondaire du cathéter (jusqu'à 10 %); injection de produits erronés, infection du site de ponction.

4 . 2 . 1 . 3  -  Risques liés aux agents utilisés

Les complications hémodynamiques des AL surviendraient principalement dans les 24 premières heures, leur toxicité est très faible dans cette indication (concentration et bolus faibles). Les risques des morphiniques sont ceux de la voie générale, et en particulier la dépression respiratoire qui peut être biphasique et tardive avec la morphine, justifiant d'une surveillance plus prolongée. Le traitement repose sur l'administration rapide de naloxone.

4 . 2 . 1 . 4  -  Modalités de surveillance

Pour les patients ASA 1 ou 2 avec la voie péridurale, la surveillance s'effectue toutes les heures ou toutes les 2 heures. Pour ceux ASA 3 ou 4, cette surveillance est plus intense (cf. question 5). L'orifice de ponction du cathéter péridural doit être surveillé tous les 2 jours.

4 . 2 . 2  -  Blocs périnerveux périphériques

Ils sont utilisés après chirurgie orthopédique, tant pour le membre supérieur que pour le membre inférieur. La mise en place d'un cathéter permet 1'administration continue ou discontinue d'un anesthésique local, associé ou non à la morphine et/ou à la clonidine. La bupivacaïne est l'AL le plus étudié.

4 . 2 . 3  -  Blocs thoraciques

Les blocs intercostal, interpleural et paravertébral exposent à la survenue de pneumothorax et aux conséquences de la résorption systémique. La bupivacaïne ne doit pas être utilisée.

En conclusion, il manque des données épidémiologiques pour préciser le risque propre des techniques analgésiques qui paraît faible, mais non nul. Le choix raisonné de la technique et la qualité de la surveillance de l'analgésie concourent à la réduction de ce risque.

Les blocs périmédullaires chez l’adulte.

Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant.

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