3 - Diagnostic d’un nodule thyroïdien

Un nodule thyroïdien correspond à une lésion palpable dans la thyroïde.

On retrouve les nodules thyroïdiens dans 4 à 5 % de la population, mais seuls 5 à 10 % d’entre eux sont des cancers.

La stratégie diagnostique idéale (qui n’existe pas encore) devrait permettre :

le diagnostic de tous les cancers ;
la reconnaissance de toutes les lésions bénignes (pas de chirurgie).

La stratégie diagnostique fait intervenir :

le dosage de la TSH ;
l’échographie thyroïdienne ;
la cytoponction de la lésion (au mieux sous échographie).

Si la TSH est basse → hyperthyroïdie → scintigraphie. La stratégie n’est pas la même car ces nodules « toxiques » (avec hypersécrétion d’hormones thyroïdiennes entraînant par rétrocontrôle une baisse de la TSH) sont exceptionnellement des cancers.

En cas de nodule avec TSH normale, la stratégie diagnostique est la suivante (figure 3) :

Figure 3 : Stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien à TSH normale

3 . 1 - Cytologie sur ponction

Cytologie sur ponction (kyste/nodule) = examen clé ++.

Tout nodule (hors goitre) avec TSH normale supérieur à 1 cm doit être ponctionné.

La cytoponction est un examen peu invasif, peu coûteux, qui possède une valeur prédictive forte pour le diagnostic de cancer.

3 . 2 - Technique

Palpation ou repérage sous échographie.
Ponction par aiguille fine montée sur une seringue, en dépression, avec une dizaine d’allers et retours dans le nodule.
Étalement immédiat sur lame puis fixation/coloration, associés à une analyse après cytocentrifugation des cellules.

Les résultats de cytoponctions thyroïdiennes sont codifiés par un système dit système de Bethesda (publié en 2010) et qui remplace l’ancien système (ininterprétable/bénin/malin/douteux) (tableau 2).

Tableau 2 : Réponses possibles (codifiées selon le système de Bethesda, 2010) et conduite habituelle

Réponse	Risque de malignité	Conduite habituelle (dépend également d’autres facteurs : clinique, échographie…)
Prélèvement non contributif (pas de matériel, non interprétable…)	?	Refaire la ponction
Lésion bénigne	< 1 %	Surveillance
Atypies de signification indéterminée	5–15 %	Refaire la ponction
Suspicion de tumeur vésiculaire	15–30 %	Chirurgie (lobectomie). Si malin à l’examen extemporané : thyroïdectomie totale + évidement compartiment central zone VI
Suspicion de tumeur maligne	60–75 %	Chirurgie (lobectomie ou thyroïdectomie subtotale) Les recommandations européennes et américaines sont thyroïdectomie totale et évidemment compartiment central ou zone VI Dans le cas des micro-cancers : loboisthmectomie
Malin	97–99 %	Chirurgie : thyroïdectomie subtotale : dans les microcancers Sinon, thyroïdectomie totale + évidement du compartiment central ou zone VI Si présence d’adénopathies cervicales : évidements cervicales bilatérales Si carcinome médullaire : thyroïdectomie totale + évidement compartiment central + évidement cervical bilatéral systématique

Pour la catégorie « suspicion de tumeur vésiculaire », le risque de malignité est modéré mais non nul. Les principaux critères de diagnostic de malignité sur ce type de tumeur sont les emboles et l’invasion ou l’effraction de la capsule périlésionnelle nécessitant donc une étude histologique de la lésion dans sa totalité (chirurgie).

4/5