2 - Cancers de la thyroïde

2 . 1 - Types histologiques des cancers

On distingue :

les carcinomes bien différenciés issus des thyréocytes (carcinomes papillaires, carcinomes vésiculaires de la thyroïde) ;
les carcinomes issus des cellules C (carcinome médullaire de la thyroïde) ;
et les carcinomes très peu différenciés ou anaplasiques (tableau 1).

Tableau 1: Types histologiques des cancers de la thyroïde

	Fréquence	Terrain/clinique	Macroscopie	Microscopie	Évolution Pronostic
Carcinome papillaire	70 % environ	Jeune	Nodule non encapsulé Calcifications	Noyaux caractéristiques (= critère diagnostique +++) Architecture papillaire Calcosphérites	Extension lymphatique ++ Bon pronostic
Carcinome vésiculaire	20 % environ	40 ans	Nodule souvent encapsulé	Vésicules avec noyaux atypies (mais ≠ des noyaux du cancer papillaire) Invasion/franchissement de la capsule, emboles vasculaires	Extension vasculaire et lymphatique Métastases viscérales (os, poumon) Adénopathies cervicales rares
Carcinome médullaire	5 % à 10 %	Forme familiale le plus souvent (NEM 2) Diarrhée, flush	Nodule blanc non encapsulé (souvent à l’U des 1/3 supérieur et moyen)	Cellules tumorales épithéliales avec marqueurs neuroendocrines et expression de la calcitonine Stroma amyloïde (80 %)	Extension lymphatique fréquente et vasculaire
Carcinome anaplasique	< 5 %	> 60 ans	Tumeur très volumineuse, très infiltrante	Cellules tumorales très atypiques et très peu différenciées Expression de cytokératines	Très mauvais Décès rapide Diagnostic différentiel : lymphome

1. Carcinome papillaire

Cancer thyroïdien le plus fréquent (60 à 80 % des cancers de la thyroïde).

Terrain : plutôt sujet jeune (F > H).

Il a une diffusion lymphatique régionale sous forme de métastases ganglionnaires, cervicales et sus-claviculaires. Les métastases systémiques sont rares.

Macroscopie : nodule induré (souvent multiples nodules) non encapsulé avec des calcifications fréquentes (figure 1).
Microscopie (figure 2) : le diagnostic repose sur des anomalies nucléaires pathognomoniques +++.
- noyaux d’aspect « verre dépoli »,
- incisions nucléaires (en grain de café),
- empilement des noyaux (chevauchements),
- pseudo-inclusions nucléaires,
- clarification des noyaux.

Figure 1 : Aspect macroscopique de carcinome papillaire de la thyroïde : présence de deux nodules blanchâtres (flèches) sans capsule

Figure 2 : 2 Aspect microscopique de carcinome papillaire de la thyroïde

Notez l’architecture papillaire de la tumeur (§ = papilles) et des noyaux caractéristiques se chevauchant (flèche noire), présentant des incisures nucléaires (flèche noire) et des pseudo-inclusions nucléaires (double tête de flèche).

L’architecture est le plus souvent papillaire. Des calcosphérites sont souvent présentes dans l’axe des papilles.

Ces anomalies nucléaires étant caractéristiques, elles permettent à elles seules de faire le diagnostic de carcinome papillaire expliquant le grand intérêt de la cytologie dans le diagnostic des nodules thyroïdiens.

N.B : l’architecture papillaire peut être absente. Les cellules tumorales peuvent aussi s’organiser en vésicules, mimant un carcinome vésiculaire. Il faut rechercher les anomalies nucléaires qui sont toujours présentes dans les carcinomes papillaires. On parle alors de carcinome papillaire d’architecture vésiculaire (cela reste un carcinome papillaire).

2. Carcinome vésiculaire

C’est le deuxième cancer thyroïdien en fréquence (environ 20 % des cancers thyroïdiens).

Terrain : autour de 40 ans (H > F).

Diffusion par voie sanguine avec métastases osseuses et pulmonaires. Les adénopathies cervicales métastatiques sont rares.

Macroscopie : nodule avec souvent une capsule épaisse. Il est charnu, plein, beige.
Microscopie : la tumeur est formée de vésicules de petite taille.

Le diagnostic de malignité par rapport à un nodule bénin (adénome ou nodule toxique) se fait sur les critères suivants :

les noyaux atypiques sans les aspects caractéristiques des noyaux des carcinomes papillaires ;
des images d’invasion/franchissement de la capsule ;
des emboles tumoraux vasculaires.

Le diagnostic différentiel peut donc être difficile avec un adénome vésiculaire.

Les anomalies nucléaires sont beaucoup plus discrètes et moins caractéristiques. Le diagnostic de malignité se fait assez souvent lorsqu’un des deux critères est présent. Ceux-ci ne peuvent être appréciés que sur l’histologie (pièce opératoire) et pas sur les prélèvements cytologiques.

En cytologie, il est très difficile de différencier un adénome vésiculaire d’un carcinome vésiculaire.

3. Carcinome médullaire

Terrain : les formes familiales prédominent, association à une néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2.

Diffusion par voie lymphatique et sanguine.

Macroscopie : la tumeur est souvent localisée à l’union des tiers supérieur et moyen. Elle est blanche, non encapsulée.
Microscopie : les cellules tumorales expriment les marqueurs neuroendocrines (synaptophysine, chromogranine A) et la calcitonine. Absence d’expression de la thyroglobuline. Le stroma est abondant, fibreux avec fréquemment des dépôts de substance amyloïde (contenant de la calcitonine altérée déposée en feuillets bêta plissés, antiparallèles) et des calcifications.

4. Carcinome anaplasique

Touche le sujet âgé.

Évolution rapide avec invasion locale

Macroscopie : tumeur très volumineuse, envahissant souvent les tissus adjacents. Les remaniements, notamment nécrotiques, sont fréquents.
Microscopie : les cellules sont très peu différenciées voire indifférenciées, fusiformes. Les atypies nucléaires sont majeures. La nature carcinomateuse de la lésion sera identifiée par la mise en évidence d’une positivité en immunohistochimie du marquage par les cytokératines des cellules tumorales.

Diagnostic différentiel : le lymphome dont le pronostic est plus favorable.

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